加速康复外科在胃十二指肠巨大溃疡穿孔腹腔镜修补术的应用

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2020.01.012

目的

探讨加速康复外科（ERAS）在腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术围手术期中应用的疗效及安全性。

方法

回顾性分析内蒙古自治区人民医院胃肠外科2015年2月至2019年2月间行腹腔镜治疗的132例巨大上消化道穿孔患者临床资料，根据围手术期有无联合ERAS处理，分为ERAS组（72例）和传统组（60例），比较两组患者术后恢复情况。

结果

与传统组相比，ERAS组患者术后胃肠功能恢复时间、首次正常进食时间及住院时间明显较短，围手术期负性情绪、术后C反应蛋白水平及并发症发生率显著较低，术后疼痛亦明显较轻（均P<0.05）。

结论

ERAS理念与腹腔镜技术结合能够有效促进巨大上消化道穿孔修补术患者的围手术期康复，并缩短住院时间。

关键词: 消化性溃疡穿孔, 腹腔镜, 加速康复外科, 穿孔修补术

Objective

To explore the efficacy and safety of enhanced recovery after surgery (ERAS) in perioperative period of laparoscopic repair for gastroduodenal perforation.

Methods

The clinical data of one hundred and thirty-two patients with giant upper gastrointestinal perforation treated by laparoscopy from February 2015 to February 2019 in Inner Mongolia Autonomous Region People’s Hospital were retrospectively analyzed. According to whether ERAS was combined with perioperative treatment or not, they were divided into ERAS group (72 cases) and the traditional group (60 cases). The postoperative recovery was compared between the two groups.

Results

Compared with the traditional group, the recovery time of gastrointestinal function, the first normal eating time and hospitalization time of the patients in ERAS group were significantly shorter, and the negative mood during the perioperative period, the level of C-reactive protein and the incidence of complications after the operation were also significantly lower, and the pain after the operation was significantly lighter (P<0.05).

Conclusion

The combination of ERAS concept and laparoscopic technique can effectively promote the perioperative rehabilitation of patients with giant upper gastrointestinal perforation and shorten their hospital stay.

Key words: Peptic ulcer perforation, Laparoscopes, Enhanced recovery after surgery, Perforation repair

表1 两组胃十二指肠巨大溃疡穿孔患者一般临床资料比较

组别	例数	年龄（岁）	性别(男/女，例)	穿孔部位(例)		穿孔大小(cm)	穿孔时间(h)	合并疾病(例)			Hp阳性(例)	手术时间(min)
组别	例数	年龄（岁）	性别(男/女，例)	十二指肠	胃	穿孔大小(cm)	穿孔时间(h)	高血压	糖尿病	慢性胃炎	Hp阳性(例)	手术时间(min)
ERAS组	72	45.26±3.91	50/22	34	38	3.12±0.71	10.55±3.18	16	14	38	60	90.51±21.37
传统组	60	44.07±3.48	37/23	29	31	3.16±0.68	11.63±3.07	12	13	34	52	92.14±25.31
统计值		0.165^a	0.881	0.016		0.127^a	0.259^a	0.097	0.099	0.200	0.283	0.309^a
P值		0.896	0.348	0.899		0.903	0.817	0.756	0.753	0.655	0.595	0.752

表1 两组胃十二指肠巨大溃疡穿孔患者一般临床资料比较

组别	例数	年龄（岁）	性别(男/女，例)	穿孔部位(例)		穿孔大小(cm)	穿孔时间(h)	合并疾病(例)			Hp阳性(例)	手术时间(min)
组别	例数	年龄（岁）	性别(男/女，例)	十二指肠	胃	穿孔大小(cm)	穿孔时间(h)	高血压	糖尿病	慢性胃炎	Hp阳性(例)	手术时间(min)
ERAS组	72	45.26±3.91	50/22	34	38	3.12±0.71	10.55±3.18	16	14	38	60	90.51±21.37
传统组	60	44.07±3.48	37/23	29	31	3.16±0.68	11.63±3.07	12	13	34	52	92.14±25.31
统计值		0.165^a	0.881	0.016		0.127^a	0.259^a	0.097	0.099	0.200	0.283	0.309^a
P值		0.896	0.348	0.899		0.903	0.817	0.756	0.753	0.655	0.595	0.752

表2 两组胃十二指肠巨大溃疡穿孔患者围手术期处理

处理	ERAS组	传统组
术前	1.入院即行疾病相关知识及本研究ERAS处理的目的和操作方式进行宣教，以取得患者信任及配合	1.常规行入院宣教：包括疾病相关知识及手术方式、注意事项及风险
术前	2.术前不常规留置尿管	2.常规留置导尿管
术中	1.全身麻醉，使用短效麻醉药物	1.常规全身麻醉
	2.按需补液，避免容量负荷过载或不足	2.按常规补液（一般>2 000 ml）
	3.积极采取措施维持体温(36℃)	3.使用肌肉松弛剂
	4.按需放置引流管，并及时拔出	4.常规放置引流管，5~7 d拔出
术后	1.个体化+多模式镇痛	1.常规自控镇痛泵镇痛
	2.术后抗生素维持1~3 d	2.术后常规抗生素维持4~6 d
	3.清醒后6 h即可咀嚼口香糖(勿吞)，8 h后可少饮并逐步过渡至少量流食	3.待患者肛门排气后可进水，后逐步过渡至正常饮食
	4.制定早期床上活动方案，以患者不感劳累为宜，24 h后鼓励下床活动	4.常规鼓励患者早期活动，但具体活动依从患者意愿

表2 两组胃十二指肠巨大溃疡穿孔患者围手术期处理

处理	ERAS组	传统组
术前	1.入院即行疾病相关知识及本研究ERAS处理的目的和操作方式进行宣教，以取得患者信任及配合	1.常规行入院宣教：包括疾病相关知识及手术方式、注意事项及风险
术前	2.术前不常规留置尿管	2.常规留置导尿管
术中	1.全身麻醉，使用短效麻醉药物	1.常规全身麻醉
	2.按需补液，避免容量负荷过载或不足	2.按常规补液（一般>2 000 ml）
	3.积极采取措施维持体温(36℃)	3.使用肌肉松弛剂
	4.按需放置引流管，并及时拔出	4.常规放置引流管，5~7 d拔出
术后	1.个体化+多模式镇痛	1.常规自控镇痛泵镇痛
	2.术后抗生素维持1~3 d	2.术后常规抗生素维持4~6 d
	3.清醒后6 h即可咀嚼口香糖(勿吞)，8 h后可少饮并逐步过渡至少量流食	3.待患者肛门排气后可进水，后逐步过渡至正常饮食
	4.制定早期床上活动方案，以患者不感劳累为宜，24 h后鼓励下床活动	4.常规鼓励患者早期活动，但具体活动依从患者意愿

表3 两组胃十二指肠巨大溃疡穿孔患者术后恢复情况比较（±s）

组别	例数	肠道功能恢复时间(d)	首次正常进食时间(d)	胃肠减压引流时间(d)	导尿管拔除时间(h)	引流管留置时间(d)	首次下床活动时间(h)	住院时间(d)
ERAS组	72	1.81±0.72	1.63±0.45	1.53±0.24	21.02±7.04^a	1.75±0.56	23.07±9.21	11.76±3.64
传统组	60	3.62±1.29	3.77±1.48	3.61±0.57	76.21±16.14	5.91±1.85	53.23±12.01	16.71±7.23
t值		3.124	3.005	3.012	26.327	3.015	21.251	9.762
P值		0.013	0.037	0.029	<0.001	0.023	<0.001	<0.001

表3 两组胃十二指肠巨大溃疡穿孔患者术后恢复情况比较（±s）

组别	例数	肠道功能恢复时间(d)	首次正常进食时间(d)	胃肠减压引流时间(d)	导尿管拔除时间(h)	引流管留置时间(d)	首次下床活动时间(h)	住院时间(d)
ERAS组	72	1.81±0.72	1.63±0.45	1.53±0.24	21.02±7.04^a	1.75±0.56	23.07±9.21	11.76±3.64
传统组	60	3.62±1.29	3.77±1.48	3.61±0.57	76.21±16.14	5.91±1.85	53.23±12.01	16.71±7.23
t值		3.124	3.005	3.012	26.327	3.015	21.251	9.762
P值		0.013	0.037	0.029	<0.001	0.023	<0.001	<0.001

表4 两组患者术后疼痛VAS评分比较（±s）

组别	例数	麻醉清醒2 h	术后12 h	术后24 h	术后48 h
ERAS组	72	4.03±1.62	4.38±1.61	4.12±1.43	4.10±1.36
传统组	60	4.97±1.55	5.42±1.59	5.29±1.46	5.34±1.42
t值		6.013	7.879	8.025	8.236
P值		<0.001	<0.001	0.001	<0.001

表4 两组患者术后疼痛VAS评分比较（±s）

组别	例数	麻醉清醒2 h	术后12 h	术后24 h	术后48 h
ERAS组	72	4.03±1.62	4.38±1.61	4.12±1.43	4.10±1.36
传统组	60	4.97±1.55	5.42±1.59	5.29±1.46	5.34±1.42
t值		6.013	7.879	8.025	8.236
P值		<0.001	<0.001	0.001	<0.001

表5 两组患者手术前后的CRP水平比较（mg/L,±s）

组别	例数	术前	术后1 d	术后3 d	术后5 d
ERAS组	72	6.27±2.18	64.52±23.16	53.54±16.85	13.45±4.44
传统组	60	6.06±1.87	81.27±28.62	67.91±19.46	15.23±6.71
t值		0.517	3.082	3.967	0.821
P值		0.596	0.019	0.004	0.271

表5 两组患者手术前后的CRP水平比较（mg/L,±s）

组别	例数	术前	术后1 d	术后3 d	术后5 d
ERAS组	72	6.27±2.18	64.52±23.16	53.54±16.85	13.45±4.44
传统组	60	6.06±1.87	81.27±28.62	67.91±19.46	15.23±6.71
t值		0.517	3.082	3.967	0.821
P值		0.596	0.019	0.004	0.271

表6 两组胃十二指肠巨大溃疡穿孔患者不同时间点负性情绪评估分析（±s）

组别	例数	入院时	术前1 h	术后24 h	术后48 h
ERAS组	72	33.71±8.35	42.64±7.25	36.32±8.97	28.42±6.88
传统组	60	35.43±6.77	58.92±5.71	44.67±11.36	41.47±8.09
t值		0.705	9.105	7.014	8.672
P值		0.286	<0.001	<0.001	<0.001

表6 两组胃十二指肠巨大溃疡穿孔患者不同时间点负性情绪评估分析（±s）

组别	例数	入院时	术前1 h	术后24 h	术后48 h
ERAS组	72	33.71±8.35	42.64±7.25	36.32±8.97	28.42±6.88
传统组	60	35.43±6.77	58.92±5.71	44.67±11.36	41.47±8.09
t值		0.705	9.105	7.014	8.672
P值		0.286	<0.001	<0.001	<0.001

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