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中华普通外科学文献(电子版) ›› 2023, Vol. 17 ›› Issue (02) : 81 -92. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2023.02.001

所属专题: 指南共识

专家共识

肝脏外科手术止血中国专家共识(2023版)
中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会   
  • 收稿日期:2022-11-18 出版日期:2023-04-01

Chinese expert consensus on hemostasis in liver surgery (2023 edition)

Liver Surgeons Committee of Chinese College of Surgeons, Chinese Medical Doctor Association   

  • Received:2022-11-18 Published:2023-04-01
引用本文:

中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会. 肝脏外科手术止血中国专家共识(2023版)[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2023, 17(02): 81-92.

Liver Surgeons Committee of Chinese College of Surgeons, Chinese Medical Doctor Association. Chinese expert consensus on hemostasis in liver surgery (2023 edition)[J]. Chinese Archives of General Surgery(Electronic Edition), 2023, 17(02): 81-92.

目前,外科手术仍是肝脏肿瘤患者获得长期生存的重要治疗手段[1],但由于肝脏内部脉管系统繁多、血供丰富、解剖结构复杂,使得肝脏手术难度大,术中出血风险高。术中出血若处理不当或控制不及时,会造成机体短时间内血流动力学不稳定,增加围手术期输血量,甚至被动地改变手术方式。这不仅会增加术后大出血、感染等并发症风险,严重时可能危及患者生命[2-3]。控制术中出血量的措施众多,包括不同肝脏切除手术方式、肝脏血流阻断方式的选择,以及不同止血器械、止血材料等的选用,各有其特点。但是,部分措施的选择目前仍有分歧。为指导术中规范、有效地止血,中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会组织国内肝脏外科领域的部分专家,基于现有的循证医学证据,结合最新临床实践经验,采用德尔菲法,经过反复多次讨论和修改,制定本专家共识。

表1 各类肝血流阻断方法及特点[22, 24, 50]
肝血流阻断方法   具体操作 适用范围 优点 缺点
全入肝血流阻断 Pringle法 阻断肝十二指肠韧带,从而阻断门静脉及肝动脉的入肝血流;也可悬吊出去,在体外进行第一肝门阻断 适用于其他阻断方式难以有效控制肝断面出血 操作简单
能确切减少肝断面出血
阻断时间有限
有明显肝脏热缺血损伤及肝血流再灌注继发的缺血/再灌注损伤
可能发生肝静脉出血及气体栓塞
选择性血流阻断 选择性入肝血流阻断 解剖目标肝段灌注血管,于血管鞘内或鞘外阻断或封闭 适用于解剖性肝切除术,特别是肝实质离断平面位于血流阻断区域内的肝切除术 区域血流阻断效果确切,范围精准
可降低剩余肝脏缺血再灌注损伤
阻断时间无严格限制
不适用于肝实质离断面与缺血平面一致的肝切除术,仍有出血可能
  选择性门静脉阻断 肝动脉开放,单独阻断门静脉 尤其适用于明显肝硬化或胆汁淤积性肝损伤患者 门静脉持续阻断,肝动脉血流持续开放,阻断总时间可安全延长至>100 min
操作简单,效果可靠
仍有术中肝断面出血可能
出肝血流阻断 肝静脉系统血流阻断 于第二肝门处自根部分离出肝静脉,阻断目标血管,也可合并阻断肝上和(或)肝下下腔静脉,除出肝分离外,还可采用钳夹 适用于病灶压迫或累及肝静脉的肝切除术 能保障剩余肝组织的血液供应
明显减少术中出血量[51]
减轻肝功能损伤程度[51]
解剖分离难度大
无经验术者易撕裂肝静脉血管壁筛孔或损伤静脉壁,导致大出血,影响手术操作视野
全肝无血流阻断 肝上、肝下下腔静脉+Pringle法 依次阻断第一肝门、肝下及肝上下腔静脉 易撕裂下腔静脉或肝静脉或肝门静脉压迫大血管的肿瘤切除 无血切肝,术野清晰
从容止血,修补血管
不宜用于肝硬化重的患者
血流阻断时间不宜过长
表2 常见血管性出血情景的处理[22, 24, 50]
表3 不同切肝器械的比较[22, 24]
分类 器械名称 作用原理 特点
先离断肝实质后封闭脉管 Kelly钳 利用Kelly钳粉碎肝实质 切除速度快[69,70]
术中出血少[69,70]
花费低[69,70]
可用于肝脏有明显硬化的患者
  超声吸引刀 通过高频振动,使富含水分的肝细胞组织破裂,粉碎肝组织 能保留血管及胆道系统等纤维组织
可保持手术视野内管道结构清晰
无烟、无焦痂、无传导性组织损伤
切割速度慢,价格昂贵
无止血作用
对硬化的肝脏粉碎效果不佳
  水刀(Waterjet/Hydrojet) 利用一定压力范围的高压水束产生的切割力对组织进行分离 可完好保留肝内管道,便于结扎
出血较少,无热损伤
可保持肝断面视野清晰
易产生水溅或水雾污染手术室环境
切割速度慢
同步行肝实质离断和脉管封闭 超声刀 利用超声热效应、空洞化效应和高频机械震动,改变生物组织的结构和状态,可凝闭直径不超过5 mm的血管及淋巴管 切割和凝血同步进行,切割和止血效果确切
烟雾、焦痂较小
传导性组织损伤轻
可实现精细解剖操作
  超声大血管闭合刀头 利用超声热效应、空洞化效应和高频机械震动,并结合高级算法,可凝闭直径不超过7 mm的血管及淋巴管 在超声刀切割和止血功能基础上,提高了管道闭合能力
精细解剖的同时降低渗血和意外出血的风险
  水媒射频切割闭合器 一种单极电极,头部产生射频电流并在0.9%氯化钠溶液的介导下传播到邻近肝组织,利用射频产生热量使水升温,凝固切缘处肝组织,同时使管道臂的胶原成分融化而闭合管道 边切边止血,出血较少
0.9%氯化钠溶液做介导,无焦痂、无烟、无组织粘连
能保持手术视野清晰
切割速度较慢
  高级双极电外科系统 智能双极电凝,可使血管组织胶原蛋白融化,能永久性闭合肝脏内直径<7 mm的血管 腹腔镜手术中操作更简便,快速有效
能快速闭合小血管,也能对大部分创面止血
精细分离不如超声刀
  直线切割闭合器(Endocutter) 肝断面厚度<1.5 cm时可直接将肝组织与血管一并闭合 适合离断肝内较粗管道[62,63]
安全、可靠、便于操作
先封闭脉管后离断肝实质 射频能量切肝法(Habib4X) 激活细胞内离子,利用摩擦产热使肝组织发生凝固性坏死 出血量少
适用于不需要肝门阻断的非解剖性肝切除
表4 医保医用耗材分类与代码:止血材料三级分类码
表5 可吸收止血材料的特点及其临床使用建议
种类(举例) 止血原理 特点 适合创面类型 推荐应用场景及操作技巧
纤丝类(如可吸收再生氧化纤维素纤丝) 在创面周围局部形成弱酸性环境,从而引起血管收缩,为血小板凝聚提供物理支架 止血迅速,可分层易塑形,易剥离,贴附性强 处理多处不规则创面渗血 ①肝静脉小筛孔:将纤丝分层或撕开,揉搓成黄豆大小,填塞在出血点
②肝脏断面:将纤丝完整或分层后贴附在创面
非织布类(如可吸收再生氧化纤维素非织布)   止血迅速,毛毡状,厚韧紧实、操控性更强,轻松通过5 mm trocar孔,腹腔镜下易展开,不粘器械,可卷可缝 腹腔镜下创面出血 尤其适合微创手术
①肝静脉小筛孔:将小块非织布填塞在出血点
②肝脏断面:将非织布贴附在创面
纱布类(如可吸收再生氧化纤维素纱布)   止血效果确切,使用便利 处理平整创面的渗血 肝脏断面:将纱布贴附在创面
海绵类(如明胶海绵) 多孔结构可大量吸收血液,使自身体积膨胀从而封闭血管裂口或创面,通过占位效应完成止血 使用方便,易得,生物相容性较好,需要长时按压,止血较慢 填塞压迫创面止血 肝静脉小筛孔:将海绵抵住出血点,按压数分钟
止血聚积颗粒(如可吸收再生氧化纤维素止血聚积颗粒) 独特的聚积颗粒形态使其不会漂浮在血液表面,可以克服血液表面张力,迅速沉入血液,从源头止血 使用方便,止血迅速,效果可靠,可沉入血液,黏附力强,不易冲走 大范围创面渗血 肝脏断面:将少量聚积颗粒直接喷洒于创面就能起到较好的止血效果,避免装置导管直接接触创面,以免造成堵管
纤维蛋白粘合剂(如猪源纤维蛋白粘合剂) 凝血酶和ⅩⅢ因子催化纤维蛋白原转化为稳定的纤维蛋白多聚体,能够网罗住红细胞及有效成分,从而达到有效止血,减少术后再渗血渗液的作用 物理特点:拥有较好的粘合力、延展性,可以封闭式覆盖并保护创面。生物特点:含凝血酶,止血作用不依赖于人体自身的凝血功能,成胶后可以为成纤维细胞和毛细血管的生长提供生物支架。 适合大范围创面的渗血及创面保护 肝脏断面:确认无明显出血和胆漏后,将纤维蛋白粘合剂均匀喷涂于创面
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