实质离断优先在机器人辅助胰体尾切除术中的应用

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2023.04.002

目的

分析实质离断优先的机器人胰体尾切除术（PPRDP）对比应用直线切割闭合器的腹腔镜胰体尾切除术（S-LDP）在短期疗效上是否具备优势。

方法

回顾性分析2017年1月至2022年12月苏州大学附属第一医院接受微创手术切除的胰体尾部占位患者116例，其中PPRDP组38例，S-LDP组78例。收集并对比两组患者的基本资料、围手术期检验结果及影像学资料、术中情况和术后并发症发生率。

结果

PPRDP组较S-LDP组的手术时间更长[（275±70） min vs（240±66） min，P=0.010]、住院总费用更高（79 009元vs 57 921元，P<0.001），但具有更低的B/C级术后胰瘘发生率（18.4% vs 37.2%，P=0.040）以及更短的术后住院时间（7 d vs 9 d，P=0.001）。特别是在胰尾部肿瘤中，PPRDP体现出更低的术中出血量及更多的胰腺实质保留量（均P<0.05）。

结论

PPRDP安全可行，相较于S-LDP手术具有更低的术后胰瘘发生率和更高的保脾效率。对于肿瘤位于胰腺尾部者，PPRDP在保证可靠切缘的同时保留更多的胰腺实质，为胰腺功能的保护提供组织基础。

关键词: 胰体尾切除, 机器人, 腹腔镜, 术后胰瘘

Objective

To compare and analyze the short-term efficacy of parenchymal priority robotic distal pancreatectomy (PPRDP) with laparoscopic pancreatectomy using stapler (S-LDP).

Methods

From January 2017 to December 2022, 116 patients with distal pancreatic lesions who underwent surgical resection in the First Affiliated Hospital of Suzhou University were retrospectively analyzed, including 38 patients in the PPRDP group and 78 patients in the S-LDP group. The basic data, perioperative data, intraoperative conditions, and postoperative complications were collected and compared.

Results

Compared with group S-LDP, group PPRDP had longer operation time [(275±70) min vs (240±66) min, P=0.010] and higher total hospitalization costs (79 009 yuan vs 57 921 yuan, P<0.001), but lower incidence of postoperative pancreatic fistula (18.4% vs 37.2%, P=0.040) and shorter postoperative hospital stays (7 d vs 9 d, P=0.001). Especially in pancreatic tail tumors, PPRDP exhibited lower intraoperative blood loss and more pancreatic parenchymal retention (both P<0.05).

Conclusions

PPRDP has more reliable sealing effect on pancreatic stumps and can reduce the incidence of postoperative pancreatic fistula than S-LDP. For patients with tumors located in the tail of the pancreas, PPRDP can ensure a negative surgical margin while retaining more pancreatic parenchyma, which may reduce the damage to pancreatic function in patients.

Key words: Distal pancreatectomy, Robot, Laparoscopes, Postoperative pancreatic fistula

表1 两组胰体尾部占位患者的基本资料比较

项目	倾向性评分匹配前			倾向性评分匹配后
项目	PPRDP组	S-LDP组	P值	PPRDP组	S-LDP组	P值
例数	38	78		33	33
性别[例(%)]			0.109			1.000
男	20(52.6)	28(35.9)		15(45.5)	16(48.5)
女	18(47.4)	50(64.1)		18(54.5)	17(51.5)
年龄(岁) ^a	65(47~69)	54(35~63)	0.006	63(42~68)	61(55~66)	0.918
年龄≥65岁[例(%)]	20(52.6)	14(17.9)	0.000	15(45.5)	10(30.3)	0.310
体质指数(kg/m²)^b	22.42±2.66	22.91±3.76	0.437	22.54±2.68	23.23±3.51	0.457
合并疾病[例(%)]
糖尿病	11(28.9	17(21.8)	0.489	9(27.3)	9(27.3)	1.000
高血压	11(28.9)	22(28.2)	1.000	9(27.3)	14(42.4)	0.301
脑梗死	3(7.9)	1(1.3)	0.102	2(6.1)	1(3.0)	1.000
恶性肿瘤个人史[例(%)]	2(5.3)	2(2.6)	0.596	1(3.0)	1(3.0)	1.000
其他病史[例(%)]	3(7.9)	2(2.6)	0.329	3(9.1)	1(3.0)	0.613
血红蛋白(g/L)^b	133±16	132±14	0.671	131±15	133±14	0.505
白细胞计数(×10⁹/L)^a	5.2(4.5~6.1)	5.5(4.7~6.4)	0.556	5.2(4.6~6.2)	5.1(4.0~6.1)	0.788
血小板(×10¹²/L)^a	206(175~234)	192(162~236)	0.417	217(169~247)	179(152~220)	0.055
白蛋白(g/L)^a	42(39~44)	42(40~45)	0.341	41(39~43)	41.3(38.9~44.5)	0.617
胰腺全长(mm)	133±14	129±16	0.193	133±14	125±16	0.087
开腹手术史[例(%)]	7(18.4)	11(14.1)	0.590	7(21.2)	7(21.2)	1.000

表1 两组胰体尾部占位患者的基本资料比较

项目	倾向性评分匹配前			倾向性评分匹配后
项目	PPRDP组	S-LDP组	P值	PPRDP组	S-LDP组	P值
例数	38	78		33	33
性别[例(%)]			0.109			1.000
男	20(52.6)	28(35.9)		15(45.5)	16(48.5)
女	18(47.4)	50(64.1)		18(54.5)	17(51.5)
年龄(岁) ^a	65(47~69)	54(35~63)	0.006	63(42~68)	61(55~66)	0.918
年龄≥65岁[例(%)]	20(52.6)	14(17.9)	0.000	15(45.5)	10(30.3)	0.310
体质指数(kg/m²)^b	22.42±2.66	22.91±3.76	0.437	22.54±2.68	23.23±3.51	0.457
合并疾病[例(%)]
糖尿病	11(28.9	17(21.8)	0.489	9(27.3)	9(27.3)	1.000
高血压	11(28.9)	22(28.2)	1.000	9(27.3)	14(42.4)	0.301
脑梗死	3(7.9)	1(1.3)	0.102	2(6.1)	1(3.0)	1.000
恶性肿瘤个人史[例(%)]	2(5.3)	2(2.6)	0.596	1(3.0)	1(3.0)	1.000
其他病史[例(%)]	3(7.9)	2(2.6)	0.329	3(9.1)	1(3.0)	0.613
血红蛋白(g/L)^b	133±16	132±14	0.671	131±15	133±14	0.505
白细胞计数(×10⁹/L)^a	5.2(4.5~6.1)	5.5(4.7~6.4)	0.556	5.2(4.6~6.2)	5.1(4.0~6.1)	0.788
血小板(×10¹²/L)^a	206(175~234)	192(162~236)	0.417	217(169~247)	179(152~220)	0.055
白蛋白(g/L)^a	42(39~44)	42(40~45)	0.341	41(39~43)	41.3(38.9~44.5)	0.617
胰腺全长(mm)	133±14	129±16	0.193	133±14	125±16	0.087
开腹手术史[例(%)]	7(18.4)	11(14.1)	0.590	7(21.2)	7(21.2)	1.000

图1 PPRDP操作孔布局示意图　1、2、4对应机器人的1、2、4号机械臂；A为助手孔；C为观察孔，由3号机械臂负责

图3 实质离断优先的机器人胰体尾切除术（Kimura）　胰腺下缘分离（A），胰腺实质离断（B），胰腺断面背侧分离显露脾动静脉（C），沿脾血管分离远端胰腺（D），5-0 prolene缝闭主胰管（E），单纯间断缝合关闭胰腺残端（F）

图4 实质离断优先的机器人胰体尾癌根治术　胰腺上缘7、8、9组廓清（A），胰腺下缘分离（B），实质离断及主胰管显露（C），后腹膜廓清（D），5-0 prolene U型缝闭主胰管（E），单纯间断缝合关闭胰腺残端（F）

图2 根据患者术后影像学复查标定切线，测量术前影像切线投影处胰腺厚度（箭头所示）　A、B为胰腺尾部良性占位手术前后对照；C、D为胰腺体部恶性占位手术前后对照

表2 两组患者手术相关指标比较

项目	倾向性评分匹配前			倾向性评分匹配后
项目	PPRDP组	S-LDP组	P值	PPRDP组	S-LDP组	P值
例数	38	78		33	33
手术时间(min)^a	275±70	240±66	0.010	276±73	234±77	0.032
术中出血量(ml) ^b	100(50~208)	150(100~200)	0.668	100(50~215)	150(50~200)	0.770
中转开腹[例(%)]	3(7.9)	5(6.4)	0.716	3(9.1)	3(9.1)	1.000
合并脏器切除[例(%)]	3(7.9)	3(3.8)	0.392	3(9.1)	1(3.0)	1.000
预计保脾[例(%)]	14(36.8)	46(59.0)	0.030	13(39.4)	16(48.5)	0.457
保脾成功率[例(%)]	11(78.6)	26(56.5)	0.065	11(84.6)	6(37.5)	0.022
R0切除[例(%)]	37(97.4)	78(100.0)	0.328	32(97.0)	33(100.0)	1.000
肿瘤位置(体部/尾部，例)	28/10	20/58	<0.001	25/8	12/21	0.003
主胰管缝扎[例(%)]	27(71.1)	0(0)	<0.001	24(72.7)	0(0)	<0.001
胰腺断端厚度(mm) ^b	18(12~22)	15(11~18)	0.106	18(13~22)	15(12~18)	0.130
残余胰腺长度(mm)^b	53(39~69)	50(32~71)	0.377	52(39~70)	52(32~67)	0.401
术后并发症[例(%)]
Ⅱ~Ⅲa	3(7.9)	5(6.4)	0.716	2(6.1)	1(3.0)	1.000
≥Ⅲb	4(10.5)	3(3.8)	0.214	4(12.1)	3(9.1)	1.000
围手术期死亡[例(%)]	0(0)	1(1.3)	1.000	0(0)	1(3.0)	1.000
术后住院时间(d) ^b	7(6.0~9.0)	9(8.0~12.0)	0.001	7(6.0~9.0)	10(8.0~11.0)	0.004
30 d再住院[例(%)]	3(7.9)	6(7.7)	1.000	2(6.1)	2(6.1)	1.000
术后胰瘘B/C级[例(%)]	7(18.4)	29(37.2)	0.040	4(12.1)	12(36.4)	0.042
内分泌功能受损[例(%)]	4(10.5)	10(12.8)	0.774	4(12.1)	9(27.3)	0.215
住院总费用(元) ^b	79 009(71 527~88 322)	57 921(49 479~69 056)	<0.001	78 601(71 259~89 207)	63 007(50 523~73 020)	<0.001

表2 两组患者手术相关指标比较

项目	倾向性评分匹配前			倾向性评分匹配后
项目	PPRDP组	S-LDP组	P值	PPRDP组	S-LDP组	P值
例数	38	78		33	33
手术时间(min)^a	275±70	240±66	0.010	276±73	234±77	0.032
术中出血量(ml) ^b	100(50~208)	150(100~200)	0.668	100(50~215)	150(50~200)	0.770
中转开腹[例(%)]	3(7.9)	5(6.4)	0.716	3(9.1)	3(9.1)	1.000
合并脏器切除[例(%)]	3(7.9)	3(3.8)	0.392	3(9.1)	1(3.0)	1.000
预计保脾[例(%)]	14(36.8)	46(59.0)	0.030	13(39.4)	16(48.5)	0.457
保脾成功率[例(%)]	11(78.6)	26(56.5)	0.065	11(84.6)	6(37.5)	0.022
R0切除[例(%)]	37(97.4)	78(100.0)	0.328	32(97.0)	33(100.0)	1.000
肿瘤位置(体部/尾部，例)	28/10	20/58	<0.001	25/8	12/21	0.003
主胰管缝扎[例(%)]	27(71.1)	0(0)	<0.001	24(72.7)	0(0)	<0.001
胰腺断端厚度(mm) ^b	18(12~22)	15(11~18)	0.106	18(13~22)	15(12~18)	0.130
残余胰腺长度(mm)^b	53(39~69)	50(32~71)	0.377	52(39~70)	52(32~67)	0.401
术后并发症[例(%)]
Ⅱ~Ⅲa	3(7.9)	5(6.4)	0.716	2(6.1)	1(3.0)	1.000
≥Ⅲb	4(10.5)	3(3.8)	0.214	4(12.1)	3(9.1)	1.000
围手术期死亡[例(%)]	0(0)	1(1.3)	1.000	0(0)	1(3.0)	1.000
术后住院时间(d) ^b	7(6.0~9.0)	9(8.0~12.0)	0.001	7(6.0~9.0)	10(8.0~11.0)	0.004
30 d再住院[例(%)]	3(7.9)	6(7.7)	1.000	2(6.1)	2(6.1)	1.000
术后胰瘘B/C级[例(%)]	7(18.4)	29(37.2)	0.040	4(12.1)	12(36.4)	0.042
内分泌功能受损[例(%)]	4(10.5)	10(12.8)	0.774	4(12.1)	9(27.3)	0.215
住院总费用(元) ^b	79 009(71 527~88 322)	57 921(49 479~69 056)	<0.001	78 601(71 259~89 207)	63 007(50 523~73 020)	<0.001

表3 胰体和胰尾切除的手术相关指标比较

项目	胰体肿瘤组			胰尾肿瘤组
项目	PPRDP	S-LDP	P值	PPRDP	S-LDP	P值
例数	28	20		10	58
手术时间(min) ^a	283±73	246±73	0.158	252±60	238±64	0.522
术中出血量(ml)^b	200(100~300)	125(63~200)	0.235	50(25~100)	150(100~200)	0.001
胰腺全长(mm)^a	134±14	130±15	0.558	132±15	129±16	0.585
胰腺断端厚度(mm)^b	15(12~20)	14(11~16)	0.150	21(18~29)	15(12~20)	0.013
残余胰腺长度(mm)^b	48(38~55)	37(31~55)	0.096	83(63~91)	53(39~79)	0.022
预计保脾[例(%)]	8(28.6)	10(50.0)	0.226	6(60.0)	36(62.1)	1.000
保脾成功率[例(%)]	6(75.0)	8(80.0)	1.000	5(83.3)	18(50.0)	0.197
术后胰瘘B/C级[例(%)]	4(14.3)	4(20.0)	0.429	3(30.0)	25(43.1)	0.507

表3 胰体和胰尾切除的手术相关指标比较

项目	胰体肿瘤组			胰尾肿瘤组
项目	PPRDP	S-LDP	P值	PPRDP	S-LDP	P值
例数	28	20		10	58
手术时间(min) ^a	283±73	246±73	0.158	252±60	238±64	0.522
术中出血量(ml)^b	200(100~300)	125(63~200)	0.235	50(25~100)	150(100~200)	0.001
胰腺全长(mm)^a	134±14	130±15	0.558	132±15	129±16	0.585
胰腺断端厚度(mm)^b	15(12~20)	14(11~16)	0.150	21(18~29)	15(12~20)	0.013
残余胰腺长度(mm)^b	48(38~55)	37(31~55)	0.096	83(63~91)	53(39~79)	0.022
预计保脾[例(%)]	8(28.6)	10(50.0)	0.226	6(60.0)	36(62.1)	1.000
保脾成功率[例(%)]	6(75.0)	8(80.0)	1.000	5(83.3)	18(50.0)	0.197
术后胰瘘B/C级[例(%)]	4(14.3)	4(20.0)	0.429	3(30.0)	25(43.1)	0.507

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