直肠灌洗和直肠癌前切除术后局部复发

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2011.02.020

背景

脱落的直肠腺癌活性细胞具有种植能力，术中直肠灌洗能减少这些活性细胞的数量和活性，但尚无关于直肠灌洗和直肠癌术后局部复发率关系的结论性的证据。

方法

分析人群登记库中1995~2002年行直肠癌前切除术且随访5年患者的资料。直肠灌洗均由外科医生慎重执行。全国直肠癌患者有97%在统计范围内且随访率达98%。

结果

分析4677例患者资料（3749人接受直肠灌洗，851人未行，77人失访）；灌洗组52.0%患者和未灌洗组41.4%患者接受术前放疗（P<0.001）。局部复发率分别是6.0%和10.2%（P<0.001）。一元和多元Logistic回归分析结果支持直肠灌洗：OR值分别是0.56（95%可信区间0.43到0.72）和0.61%（95%可信区间0.46到0.80）（P均<0.001）。对接受外科根治手术患者多元分析OR值是0.59（95%可信区间0.44到0.78；P<0.001）。

结论

直肠灌洗者预后较未直肠灌洗者预后好。

图1 研究流程图APR，经腹会阴切除

表1 纳入研究的4677例患者的特征

?		直肠灌洗(n=3749)	非直肠灌洗(n=851)	数据丢失(n=77)	总计(n=4677)	P值
年龄（年）		?	?	?	?	<0.001
?	中位数	70	72	73	70	?
?	平均数	69	70	72	69	?
性别		?	?	?	?	0.436
?	男	2108(56.2)	466(54.8)	35(45)	2609	?
?	女	1641(43.8)	385(45.2)	42(55)	2068	?
Dukes ’分期		?	?	?	?	0.490
?	A	1036(27.6)	218(25.6)	18(23)	1272	?
?	B	1367(36.5)	318(37.4)	25(32)	1710	?
?	C	1346(35.9)	315(37.0)	34(44)	1695	?
肿瘤到肛缘的距离（cm）			?	?	?	0.149
?	0~5	275(7.3)	64(7.5)	8(10)	347	?
?	6~10	1778(47.7)	366(43.0)	33(43)	2177	?
?	11~15	1670(44.5)	401(47.1)	32(42)	2103	?
?	数据丢失	26(0.7)	20(2.4)	4(5)	50	?
局部根治		?	?	?	?	0.030
?	是	2434(64.9)	506(59.5)	46(60)	2986	?
?	否	34(0.9)	14(1.6)	2(3)	50	?
?	可疑	70(1.9)	26(3.1)	5(6)	101	?
?	数据丢失	14(0.4)	7(0.8)	7(9)	28	?
根治性切除		?	?	?	?	0.008
?	是	3649(97.3)	807(94.8)	66(86)	4522	?
?	否	80(2.1)	31(3.6)	4(5)	115	?
?	可疑	6(0.2)	6(0.7)	0(0)	12	?
?	数据丢失	14(0.4)	7(0.8)	7(9)	28	?
术中肿瘤穿孔		?	?	?	?	<0.001
?	否	3587(95.7)	795(93.4)	24(31)	4406	?
?	是	94(2.5)	48(5.6)	1(1)	143	?
?	数据丢失	68(1.8)	8(0.9)	52(68)	128	?
吻合口漏		?	?	?	?	0.330
?	否	1496(39.9)	332(39.0)	31(40)	1859	?
?	是	358(9.5)	69(8.1)	5(6)	432	?
?	数据丢失	1895(50.5)	450(52.9)	41(53)	2386	?
术前放射治疗		?	?	?	?	<0.001
?	否	1787(47.7)	492(57.8)	43(56)	2322	?
?	是	1951(52.0)	352(41.4)	32(42)	2335	?
?	数据丢失	11(0.3)	7(0.8)	2(3)	20	?

表1 纳入研究的4677例患者的特征

?		直肠灌洗(n=3749)	非直肠灌洗(n=851)	数据丢失(n=77)	总计(n=4677)	P值
年龄（年）		?	?	?	?	<0.001
?	中位数	70	72	73	70	?
?	平均数	69	70	72	69	?
性别		?	?	?	?	0.436
?	男	2108(56.2)	466(54.8)	35(45)	2609	?
?	女	1641(43.8)	385(45.2)	42(55)	2068	?
Dukes ’分期		?	?	?	?	0.490
?	A	1036(27.6)	218(25.6)	18(23)	1272	?
?	B	1367(36.5)	318(37.4)	25(32)	1710	?
?	C	1346(35.9)	315(37.0)	34(44)	1695	?
肿瘤到肛缘的距离（cm）			?	?	?	0.149
?	0~5	275(7.3)	64(7.5)	8(10)	347	?
?	6~10	1778(47.7)	366(43.0)	33(43)	2177	?
?	11~15	1670(44.5)	401(47.1)	32(42)	2103	?
?	数据丢失	26(0.7)	20(2.4)	4(5)	50	?
局部根治		?	?	?	?	0.030
?	是	2434(64.9)	506(59.5)	46(60)	2986	?
?	否	34(0.9)	14(1.6)	2(3)	50	?
?	可疑	70(1.9)	26(3.1)	5(6)	101	?
?	数据丢失	14(0.4)	7(0.8)	7(9)	28	?
根治性切除		?	?	?	?	0.008
?	是	3649(97.3)	807(94.8)	66(86)	4522	?
?	否	80(2.1)	31(3.6)	4(5)	115	?
?	可疑	6(0.2)	6(0.7)	0(0)	12	?
?	数据丢失	14(0.4)	7(0.8)	7(9)	28	?
术中肿瘤穿孔		?	?	?	?	<0.001
?	否	3587(95.7)	795(93.4)	24(31)	4406	?
?	是	94(2.5)	48(5.6)	1(1)	143	?
?	数据丢失	68(1.8)	8(0.9)	52(68)	128	?
吻合口漏		?	?	?	?	0.330
?	否	1496(39.9)	332(39.0)	31(40)	1859	?
?	是	358(9.5)	69(8.1)	5(6)	432	?
?	数据丢失	1895(50.5)	450(52.9)	41(53)	2386	?
术前放射治疗		?	?	?	?	<0.001
?	否	1787(47.7)	492(57.8)	43(56)	2322	?
?	是	1951(52.0)	352(41.4)	32(42)	2335	?
?	数据丢失	11(0.3)	7(0.8)	2(3)	20	?

表2 4677例患者局部复发危险因子的多元Logistic分析

?		例数	比值比	P值
年龄（年）		?	?	?
?	≤70	2344 (50.1)	1.00	?
?	>70	2333 (49.9)	0.92 (0.73, 1.16)	0.479
性别		?	?	?
?	男	2609 (55.8)	1.00	?
?	女	2068 (44.2)	0.80 (0.64, 1.01)	0.064
Dukes ’分期		?	?	?
?	A	1272 (27.2)	1.00	?
?	B	1710 (36.6)	3.33 (2.16, 5.13)	<0.001
?	C	1695 (36.2)	5.84 (3.84, 8.86)	<0.001
肿瘤到肛缘的距离（cm）		?	?	?
?	0~5	347 (7.4)	1.00	?
?	6~10	2177 (46.5)	0.61 (0.41, 0.91)	0.015
?	11~15	2103 (45.0)	0.68 (0.46, 1.00)	0.051
?	数据丢失	50 (1.1)	?	?
局部根治		?	?	?
?	是	2986 (63.8)	1.00	?
?	否	50 (1.1)	3.08 (1.42, 6.66)	0.004
?	可疑	101 (2.2)	?	?
?	数据丢失	1540 (32.9)	?	?
根治性切除		?	?	?
?	是	4522 (96.7)	1.00	?
?	否	115 (2.5)	2.84 (1.71, 4.70)	<0.001
?	可疑	12 (0.3)	?	?
?	数据丢失	28 (0.6)	?	?
在瑞典西部卫生保健区手术		?	?	?
?	否	3932 (84.1)	1.00	?
?	是	745 (15.9)	1.74 (1.33, 2.28)	<0.001
术中肿瘤穿孔		?	?	?
?	否	4406 (94.2)	1.00	?
?	是	143 (3.1)	2.17 (1.32, 3.58)	0.002
?	数据丢失	128 (2.7)	?	?
吻合口漏		?	?	?
?	否	1859 (39.7)	1.00	?
?	是	432 (9.2)	1.28 (0.76, 1.68)	0.553
?	数据丢失	2386 (51.0)	?	?
术前放射治疗		?	?	?
?	否	2322 (49.6)	1.00	?
?	是	2335 (49.9)	0.54 (0.43, 0.69)	<0.001
?	数据丢失	20 (0.4)	?	?
术中直肠灌洗		?	?	?
?	否	851 (18.2)	1.00	?
?	是	3749 (80.2)	0.56 (0.43, 0.72)	<0.001
?	数据丢失	77 (1.6)	?	?

表2 4677例患者局部复发危险因子的多元Logistic分析

?		例数	比值比	P值
年龄（年）		?	?	?
?	≤70	2344 (50.1)	1.00	?
?	>70	2333 (49.9)	0.92 (0.73, 1.16)	0.479
性别		?	?	?
?	男	2609 (55.8)	1.00	?
?	女	2068 (44.2)	0.80 (0.64, 1.01)	0.064
Dukes ’分期		?	?	?
?	A	1272 (27.2)	1.00	?
?	B	1710 (36.6)	3.33 (2.16, 5.13)	<0.001
?	C	1695 (36.2)	5.84 (3.84, 8.86)	<0.001
肿瘤到肛缘的距离（cm）		?	?	?
?	0~5	347 (7.4)	1.00	?
?	6~10	2177 (46.5)	0.61 (0.41, 0.91)	0.015
?	11~15	2103 (45.0)	0.68 (0.46, 1.00)	0.051
?	数据丢失	50 (1.1)	?	?
局部根治		?	?	?
?	是	2986 (63.8)	1.00	?
?	否	50 (1.1)	3.08 (1.42, 6.66)	0.004
?	可疑	101 (2.2)	?	?
?	数据丢失	1540 (32.9)	?	?
根治性切除		?	?	?
?	是	4522 (96.7)	1.00	?
?	否	115 (2.5)	2.84 (1.71, 4.70)	<0.001
?	可疑	12 (0.3)	?	?
?	数据丢失	28 (0.6)	?	?
在瑞典西部卫生保健区手术		?	?	?
?	否	3932 (84.1)	1.00	?
?	是	745 (15.9)	1.74 (1.33, 2.28)	<0.001
术中肿瘤穿孔		?	?	?
?	否	4406 (94.2)	1.00	?
?	是	143 (3.1)	2.17 (1.32, 3.58)	0.002
?	数据丢失	128 (2.7)	?	?
吻合口漏		?	?	?
?	否	1859 (39.7)	1.00	?
?	是	432 (9.2)	1.28 (0.76, 1.68)	0.553
?	数据丢失	2386 (51.0)	?	?
术前放射治疗		?	?	?
?	否	2322 (49.6)	1.00	?
?	是	2335 (49.9)	0.54 (0.43, 0.69)	<0.001
?	数据丢失	20 (0.4)	?	?
术中直肠灌洗		?	?	?
?	否	851 (18.2)	1.00	?
?	是	3749 (80.2)	0.56 (0.43, 0.72)	<0.001
?	数据丢失	77 (1.6)	?	?

表3 对局部复发危险因子的多元Logistic分析

?		所有的患者(n=4510)比值比	P值	比值比
?		所有的患者(n=4510)比值比	P值	仅进行治疗性手术切除(n=4401)	仅进行局部根治性切除(n=2864)	仅进行局部根治性切除没有肿瘤穿孔和吻合口漏(n=2521)
年龄（年）		?	?	?	?	?
?	≤70	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	>70	0.76 (0.59, 0.98)	0.029	0.77	0.74	0.81
性别		?	?	?	?	?
?	男	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	女	0.79 (0.62, 1.01)	0.061	0.77	0.62	0.62
Dukes ’分期		?	?	?	?	?
?	A	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	B	3.28 (2.10, 5.10)	<0.001	3.29	2.54	2.41
?	C	5.96 (3.89, 9.12)	<0.001	5.08	4.05	4.07
肿瘤到肛外缘的距离（cm）		?	?	?	?	?
?	0~5	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	6~10	0.51 (0.33, 0.77)	0.002	0.48	0.50	0.52
?	11~15	0.43 (0.28, 0.65)	<0.001	0.37	0.49	0.49
根治性切除		?	?	?	?	?
?	是	1.00	?	?	?	?
?	否	2.17(1.27, 3.71)	0.005	?	?	?
在瑞典西部卫生保健区行手术操作		?	?	?	?	?
?	否	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	是	1.69 (1.26, 2.25)	<0.001	1.74	1.81	1.82
术前放射治疗		?	?	?	?	?
?	否	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	是	0.47 (0.36, 0.61)	<0.001	0.49	0.50	0.52
术中直肠灌洗		?	?	?	?	?
?	否	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	是	0.61 (0.46, 0.80)	<0.001	0.59	0.59	0.58

表3 对局部复发危险因子的多元Logistic分析

?		所有的患者(n=4510)比值比	P值	比值比
?		所有的患者(n=4510)比值比	P值	仅进行治疗性手术切除(n=4401)	仅进行局部根治性切除(n=2864)	仅进行局部根治性切除没有肿瘤穿孔和吻合口漏(n=2521)
年龄（年）		?	?	?	?	?
?	≤70	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	>70	0.76 (0.59, 0.98)	0.029	0.77	0.74	0.81
性别		?	?	?	?	?
?	男	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	女	0.79 (0.62, 1.01)	0.061	0.77	0.62	0.62
Dukes ’分期		?	?	?	?	?
?	A	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	B	3.28 (2.10, 5.10)	<0.001	3.29	2.54	2.41
?	C	5.96 (3.89, 9.12)	<0.001	5.08	4.05	4.07
肿瘤到肛外缘的距离（cm）		?	?	?	?	?
?	0~5	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	6~10	0.51 (0.33, 0.77)	0.002	0.48	0.50	0.52
?	11~15	0.43 (0.28, 0.65)	<0.001	0.37	0.49	0.49
根治性切除		?	?	?	?	?
?	是	1.00	?	?	?	?
?	否	2.17(1.27, 3.71)	0.005	?	?	?
在瑞典西部卫生保健区行手术操作		?	?	?	?	?
?	否	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	是	1.69 (1.26, 2.25)	<0.001	1.74	1.81	1.82
术前放射治疗		?	?	?	?	?
?	否	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	是	0.47 (0.36, 0.61)	<0.001	0.49	0.50	0.52
术中直肠灌洗		?	?	?	?	?
?	否	1.00	?	1.00	1.00	1.00
?	是	0.61 (0.46, 0.80)	<0.001	0.59	0.59	0.58

表4 亚组分析

?		例数	在亚组的局部复发率（%）	在灌洗组局部复发的相对危险度	P值
所有患者		4600	6.9	0.58 (0.46, 0.74)	<0.001
年龄（年）		?	?	?	?
?	≤70	2313	7.0	0.60 (0.43, 0.85)	0.004
?	>70	2287	6.6	0.56 (0.40, 0.78)	<0.001
性别		?	?	?	?
?	男	2574	7.4	0.65 (0.48, 0.89)	0.008
?	女	2026	6.0	0.49 (0 · 34, 0.71)	<0.001
Dukes ’分期		?	?	?	?
?	A	1254	2.1	0.57 (0.24, 1.34)	0.195
?	B	1685	6.3	0.75 (0.49, 1.16)	0.200
?	C	1661	10.8	0.53 (0.39, 0.71)	<0.001
肿瘤到肛外缘的距离（cm）		?	?	?	?
?	0-5	339	9.7	0.62 (0.30, 1.27)	0.195
?	6-10	2144	6.1	0.52 (0.36, 0.75)	<0.001
?	11-15	2071	6.8	0.69 (0.48, 1.00)	0.049
?	数据丢失	46	—	—	—
局部根治		?	?	?	?
?	是	2940	5.6	0.58 (0.41, 0.80)	0.001
?	否	48	—	—	—
?	可疑	96	20	0.64 (0.28, 1.44)	0.285
?	数据丢失	1516	7.8	0.57 (0.40, 0.83)	0.003
根治性切除		?	?	?	?
?	是	4456	6.4	0.59 (0.46, 0.75)	<0.001
?	否	111	17.1	0.84 (0.35, 2.01)	0.697
?	可疑	12	—	—	—
?	数据丢失	21	—	—	?
在瑞典西部卫生保健区手术		?	?	?	?
?	否	3862	6.1	0.51 (0.39, 0.66)	<0.001
?	是	738	10.3	0.91 (0.52, 1.60)	0.752
术中肿瘤穿孔		?	?	?	?
?	否	4382	6.6	0.59 (0.46, 0.75)	<0.001
?	是	142	12.7	0.64 (0.27, 1.51)	0.307
?	数据丢失	76	7	—	—
吻合口漏		?	?	?	?
?	否	1828	6.9	0.68 (0.46, 1.00)	0.052
?	是	427	7.7	0.51 (0.25, 1.06)	0.071
?	数据丢失	2345	6.5	0.53 (0.38, 0.74)	<0.001
术前放射治疗		?	?	?	?
?	否	2279	8.5	0.65 (0.48, 0.86)	0.003
?	是	2303	4.9	0.64 (0.41, 0.98)	0. 038
?	数据丢失	18	—	—	—
术中直肠灌洗		?	?	?	?
?	否	851	10.2	?	?
?	是	3749	6.0	?	?
?	数据丢失	77	13	?	?

表4 亚组分析

?		例数	在亚组的局部复发率（%）	在灌洗组局部复发的相对危险度	P值
所有患者		4600	6.9	0.58 (0.46, 0.74)	<0.001
年龄（年）		?	?	?	?
?	≤70	2313	7.0	0.60 (0.43, 0.85)	0.004
?	>70	2287	6.6	0.56 (0.40, 0.78)	<0.001
性别		?	?	?	?
?	男	2574	7.4	0.65 (0.48, 0.89)	0.008
?	女	2026	6.0	0.49 (0 · 34, 0.71)	<0.001
Dukes ’分期		?	?	?	?
?	A	1254	2.1	0.57 (0.24, 1.34)	0.195
?	B	1685	6.3	0.75 (0.49, 1.16)	0.200
?	C	1661	10.8	0.53 (0.39, 0.71)	<0.001
肿瘤到肛外缘的距离（cm）		?	?	?	?
?	0-5	339	9.7	0.62 (0.30, 1.27)	0.195
?	6-10	2144	6.1	0.52 (0.36, 0.75)	<0.001
?	11-15	2071	6.8	0.69 (0.48, 1.00)	0.049
?	数据丢失	46	—	—	—
局部根治		?	?	?	?
?	是	2940	5.6	0.58 (0.41, 0.80)	0.001
?	否	48	—	—	—
?	可疑	96	20	0.64 (0.28, 1.44)	0.285
?	数据丢失	1516	7.8	0.57 (0.40, 0.83)	0.003
根治性切除		?	?	?	?
?	是	4456	6.4	0.59 (0.46, 0.75)	<0.001
?	否	111	17.1	0.84 (0.35, 2.01)	0.697
?	可疑	12	—	—	—
?	数据丢失	21	—	—	?
在瑞典西部卫生保健区手术		?	?	?	?
?	否	3862	6.1	0.51 (0.39, 0.66)	<0.001
?	是	738	10.3	0.91 (0.52, 1.60)	0.752
术中肿瘤穿孔		?	?	?	?
?	否	4382	6.6	0.59 (0.46, 0.75)	<0.001
?	是	142	12.7	0.64 (0.27, 1.51)	0.307
?	数据丢失	76	7	—	—
吻合口漏		?	?	?	?
?	否	1828	6.9	0.68 (0.46, 1.00)	0.052
?	是	427	7.7	0.51 (0.25, 1.06)	0.071
?	数据丢失	2345	6.5	0.53 (0.38, 0.74)	<0.001
术前放射治疗		?	?	?	?
?	否	2279	8.5	0.65 (0.48, 0.86)	0.003
?	是	2303	4.9	0.64 (0.41, 0.98)	0. 038
?	数据丢失	18	—	—	—
术中直肠灌洗		?	?	?	?
?	否	851	10.2	?	?
?	是	3749	6.0	?	?
?	数据丢失	77	13	?	?

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