腹腔镜全直肠系膜联合经肛门内括约肌切除治疗低位直肠癌的疗效探讨

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2014.03.007

目的

探讨腹腔镜全直肠系膜（TME）联合经肛门内括约肌切除（ISR）治疗低位直肠癌的疗效，评估手术的安全性。

方法

回顾性分析2009年1月至2012年12月采用腹腔镜TME联合ISR术治疗的42例低位直肠肿瘤患者（腹腔镜组），同时选取2006年1月至2012年12月开腹行TME联合ISR术治疗的44例低位直肠肿瘤患者（开腹组）。比较分析两组患者的一般资料、手术情况、临床病理特点、术后并发症和术后生活质量。

结果

两组患者的一般情况和术后临床病理特点相近。腹腔镜组患者均顺利完成手术，总体手术时间（min）明显小于开腹组（181.2±65.4 vs 216.6±82.9，t=2.192，P=0.031），出血量（ml）亦明显小于开腹组（83.2±37.5 vs 117.4±33.0，t=4.495，P<0.01）。4例低位直肠癌患者发生吻合口瘘，经保守治疗治愈，并发症发生率与开腹组相比差异无统计学意义。两组患者肛门功能自我评价以及KIRWAN分级差异均无统计学意义。

结论

对于术前评估早中期低位甚至超低位直肠癌，特别是肿瘤没有侵犯肛门内括约肌的患者，采用腹腔镜TME联合ISR术是安全可行的，提高了保肛成功率，保留患者术后肛门括约肌功能，改善生活质量。

关键词: 低位直肠癌, 腹腔镜, 开腹手术, 全直肠系膜, 内括约肌切除

Objective

To investigate the effect and safety of laparoscopic total mesorectal excision (TME) combined with intersphincteric resection (ISR) for low rectal cancer.

Methods

Forty-two patients of low rectal cancer were performed laparoscopy-assisted TME combined with ISR (laparoscopy-assisted group) from January 2009 to December 2012 and other forty-four cases underwent open surgery (open group) from January 2006 to December 2012. Demographic and perioperative data, including complications and short-term functional outcome were compared between the two groups.

Results

Patients of laparoscopy-assisted group successfully underwent operation, and none were transferred to open procedure or laparoscopic Mile's surgery. There were no distribution differences in demographic and perioperative data between the two groups. The average operation time was significantly shorter in laparoscopy-assisted group than in open group (181.2±65.4 min vs 216.6±82.9 min, t=2.192, P=0.031). The laparoscopy-assisted group had less blood loss compared with the open cases (83.2±37.5 ml vs 117.4±33.0 ml, t=4.495, P<0.01). The rates of overall complications, infection complications and non-infection complications were similar between the two groups. Anastomotic leakage occurred in 4 cases and they were cured by conservative therapy. The patients of both groups were satisfied with the postoperative anal sphincter function.

Conculsions

It is feasible for the appropriate patients with very low rectal cancer to undergo laparoscopic TME combined with ISR, especially for those in early stage, without cancer invasion to the external sphincter. The approach increases the possibility of anal preservation and improves the quality of life.

Key words: Low rectal cancer, Laparoscopy, Open surgery, Total mesorectal excision, Intersphincteric resection

表1 腹腔镜组和开腹组患者术前一般情况比较

项目		腹腔镜组	开腹组	统计值	P值
例数		42	44	?	?
年龄(岁，±s)		59.43±14.38	58.59±14.41	0.270^a	0.788
男/女		21/21	21/23	0.044^b	0.833
BMI(kg/m²，±s)		21.5±2.8	20.9±3.2	0.924^a	0.358
ASA评分[例(%)]		?	?	0.109^b	0.741
?	Ⅰ+Ⅱ	39(92.9)	40(90.9)	?	?
?	Ⅲ	3(7.1)	4(9.1)	?	?
肿瘤下缘距肛缘(cm，±s)		3.1±1.5	3.4±2.3	0.713^a	0.478
新辅助化疗[例(%)]		?	?	0.166^b	0.684
?	有	40(95.2)	41(93.2)	?	?
?	无	2(4.8)	3(6.8)	?	?
TNM分期[例(%)]		?	?	2.169^b	0.338
?	Ⅰ	4(9.5)	8(18.2)	?	?
?	Ⅱ	28(66.7)	23(52.3)	?	?
?	Ⅲ	10(23.8)	13(29.5)	?	?
CEA (μg/L，±s)		3.8±6.4	2.8±4.9	0.816^a	0.417
CA19-9 (μg/L，±s)		24.8±56.7	29.7±33.4	0.491^a	0.625
CA125 (μg/L，±s)		26.7±24.8	24.6±30.9	0.347^a	0.730

表1 腹腔镜组和开腹组患者术前一般情况比较

项目		腹腔镜组	开腹组	统计值	P值
例数		42	44	?	?
年龄(岁，±s)		59.43±14.38	58.59±14.41	0.270^a	0.788
男/女		21/21	21/23	0.044^b	0.833
BMI(kg/m²，±s)		21.5±2.8	20.9±3.2	0.924^a	0.358
ASA评分[例(%)]		?	?	0.109^b	0.741
?	Ⅰ+Ⅱ	39(92.9)	40(90.9)	?	?
?	Ⅲ	3(7.1)	4(9.1)	?	?
肿瘤下缘距肛缘(cm，±s)		3.1±1.5	3.4±2.3	0.713^a	0.478
新辅助化疗[例(%)]		?	?	0.166^b	0.684
?	有	40(95.2)	41(93.2)	?	?
?	无	2(4.8)	3(6.8)	?	?
TNM分期[例(%)]		?	?	2.169^b	0.338
?	Ⅰ	4(9.5)	8(18.2)	?	?
?	Ⅱ	28(66.7)	23(52.3)	?	?
?	Ⅲ	10(23.8)	13(29.5)	?	?
CEA (μg/L，±s)		3.8±6.4	2.8±4.9	0.816^a	0.417
CA19-9 (μg/L，±s)		24.8±56.7	29.7±33.4	0.491^a	0.625
CA125 (μg/L，±s)		26.7±24.8	24.6±30.9	0.347^a	0.730

表2 腹腔镜组和开腹组患者手术情况比较

项目		腹腔镜组	开腹组	统计值	P值
例数		42	44	?	?
总手术时间(min，±s)		181.2±65.4	216.6±82.9	2.192^a	0.031
?	腹腔	43.5±21.4	51.3±29.6	1.395^a	0.167
?	盆腔	79.8±38.0	95.1±44.9	1.702^a	0.070
?	会阴	34.9±16.7	31.5±21.4	0.819^a	0.415
出血量(ml，±s)		83.2±37.5	117.4±33.0	4.495^a	﹤0.001
术中输血[例(%)]		?	?	0.001^b	0.973
?	有	1（2.4）	1（2.3）	?	?
?	无	41（97.6）	43（97.7）	?	?
预防性造瘘[例(%)]		?	?	0.282^b	0.596
?	有	13（31.0）	16（36.4）	?	?
?	无	29（69.0）	28（63.6）	?	?
侧方淋巴结清扫[例(%)]		?	?	0.210^b	0.646
?	有	4（9.5）	3（6.8）	?	?
?	无	38（90.5）	41（93.2）	?	?

表2 腹腔镜组和开腹组患者手术情况比较

项目		腹腔镜组	开腹组	统计值	P值
例数		42	44	?	?
总手术时间(min，±s)		181.2±65.4	216.6±82.9	2.192^a	0.031
?	腹腔	43.5±21.4	51.3±29.6	1.395^a	0.167
?	盆腔	79.8±38.0	95.1±44.9	1.702^a	0.070
?	会阴	34.9±16.7	31.5±21.4	0.819^a	0.415
出血量(ml，±s)		83.2±37.5	117.4±33.0	4.495^a	﹤0.001
术中输血[例(%)]		?	?	0.001^b	0.973
?	有	1（2.4）	1（2.3）	?	?
?	无	41（97.6）	43（97.7）	?	?
预防性造瘘[例(%)]		?	?	0.282^b	0.596
?	有	13（31.0）	16（36.4）	?	?
?	无	29（69.0）	28（63.6）	?	?
侧方淋巴结清扫[例(%)]		?	?	0.210^b	0.646
?	有	4（9.5）	3（6.8）	?	?
?	无	38（90.5）	41（93.2）	?	?

表3 腹腔镜组和开腹组患者术后临床病理特点比较

临床资料		腹腔镜组	开腹组	统计值	P值
肿瘤大小(cm，±s)		4.8±2.4	4.9±3.5	0.154^a	0.878
切缘近端长度(cm，±s)		16.8±5.2	14.8±6.3	1.601^a	0.113
切缘远端长度(cm，±s)		1.5±0.8	1.3±1.2	0.905^a	0.368
环周切缘(mm，±s)		8.3±5.6	7.4±6.9	0.662^a	0.510
组织分型[例(%)]		?	?	1.987^b	0.370
?	高中分化腺癌	23(54.8)	25(56.8)	?	?
?	低分化腺癌	15(35.7)	11(25.0)	?	?
?	印戒细胞癌/黏液腺癌	4(9.5)	8(18.2)	?	?
大体分型[例(%)]		?	?	1.876^b	0.391
?	肿块型	12(28.6)	16(36.4)	?	?
?	浸润型	26(61.9)	21(47.7)	?	?
?	溃疡型	4(9.5)	7(15.9)	?	?
T分期[例(%)]		?	?	0.462^b	0.794
?	T₁	8(22.2)	6(13.6)	?	?
?	T₂	16(38.1)	18(40.9)	?	?
?	T₃	18(42.9)	20(45.5)	?	?
N分期[例(%)]		?	?	2.019^b	0.568
?	N₀	23(54.8)	19(43.2)	?	?
?	N₁	11(26.2)	16(36.4)	?	?
?	N₂	6(14.3)	5(11.4)	?	?
?	N₃	2(4.8)	4(9.1)	?	?
TNM分期[例(%)]		?	?	0.848^b	0.654
?	Ⅰ	9(21.4)	7(15.9)	?	?
?	Ⅱ	18(42.9)	23(52.3)	?	?
?	Ⅲ	15(35.7)	14(31.8)	?	?
淋巴结获取总数(枚)		13.4±6.0	14.7±5.3	1.067^a	0.289
阳性淋巴结个数(枚)		3.2±4.4	3.8±2.9	0.750^a	0.455

表3 腹腔镜组和开腹组患者术后临床病理特点比较

临床资料		腹腔镜组	开腹组	统计值	P值
肿瘤大小(cm，±s)		4.8±2.4	4.9±3.5	0.154^a	0.878
切缘近端长度(cm，±s)		16.8±5.2	14.8±6.3	1.601^a	0.113
切缘远端长度(cm，±s)		1.5±0.8	1.3±1.2	0.905^a	0.368
环周切缘(mm，±s)		8.3±5.6	7.4±6.9	0.662^a	0.510
组织分型[例(%)]		?	?	1.987^b	0.370
?	高中分化腺癌	23(54.8)	25(56.8)	?	?
?	低分化腺癌	15(35.7)	11(25.0)	?	?
?	印戒细胞癌/黏液腺癌	4(9.5)	8(18.2)	?	?
大体分型[例(%)]		?	?	1.876^b	0.391
?	肿块型	12(28.6)	16(36.4)	?	?
?	浸润型	26(61.9)	21(47.7)	?	?
?	溃疡型	4(9.5)	7(15.9)	?	?
T分期[例(%)]		?	?	0.462^b	0.794
?	T₁	8(22.2)	6(13.6)	?	?
?	T₂	16(38.1)	18(40.9)	?	?
?	T₃	18(42.9)	20(45.5)	?	?
N分期[例(%)]		?	?	2.019^b	0.568
?	N₀	23(54.8)	19(43.2)	?	?
?	N₁	11(26.2)	16(36.4)	?	?
?	N₂	6(14.3)	5(11.4)	?	?
?	N₃	2(4.8)	4(9.1)	?	?
TNM分期[例(%)]		?	?	0.848^b	0.654
?	Ⅰ	9(21.4)	7(15.9)	?	?
?	Ⅱ	18(42.9)	23(52.3)	?	?
?	Ⅲ	15(35.7)	14(31.8)	?	?
淋巴结获取总数(枚)		13.4±6.0	14.7±5.3	1.067^a	0.289
阳性淋巴结个数(枚)		3.2±4.4	3.8±2.9	0.750^a	0.455

1	王哲近，周振旭，朱恒梁, 等. 腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛内括约肌切除保肛术治疗超低位直肠癌[J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(2): 135-138.
2	郭志义，庞明辉，胡康, 等. 经内外括约肌间切除术治疗超低位直肠癌23例分析[J]. 中国实用外科杂志, 2009, 29(2): 158-159.
3	魏广辉，王振军，高志刚, 等. 经肛门切除内括约肌治疗超低位直肠癌的保肛手术47例临床经验[J/CD]. 中华普外科手术学杂志:电子版, 2009, 3(2): 503-507.
4	Han JG, Wei GH, Gao ZG, et al. Intersphincteric resection with direct coloanal anastomosis for ultralow rectal cancer: the experience of People's Republic of China[J]. Dis Colon Rectum, 2009, 52(5): 950-957.
5	郑民华，马君俊. 腹腔镜直肠全系膜切除术在中低位直肠癌手术中的应用现状与展望[J]. 中华胃肠外科杂志, 2006, 9(2): 99-101.
6	郑芳，阳川华，汪晓东, 等. 全直肠系膜切除+经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌和直肠肛管癌的近期疗效[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2012, 19(7): 753-756.
7	Guerrieri M, Campagnacci R, De Sanctis A, et al. Laparoscopic versus open colectomy for TNM stage Ⅲ colon cancer: results of a prospective multicenter study in Italy[J]. Surg Today, 2012, 42(11): 1071-1077.
8	Wallengren NO, Holtas S, Andren-Sandberg A, et al. Rectal carcinoma: double-contrast MR imaging for preoperative staging[J]. Radiology, 2000, 215(1): 108-114.
9	Rullier E, Zerbib E, Laurent C, et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 1999, 42(9): 1168-1175.
10	Kasai M, Suzuki H, Watanbe K, et al. Rectal myotomy with colectomy: a new redical operation for Hischsprung's disease[J]. J Pedcatr Surg, 1971, 6(1): 36-41.
11	Rullier E, Laurent C, Bretagnol F, et al. Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule[J]. Ann Surg, 2005, 241(3): 465-469.
12	Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst F, et al. Intersphincteric resection for low rectal tumors[J]. Br J Surg, 1994, 81(9): 1376-1378.
13	Saito N, Ono M, Sugito M, et al. Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer: an active approach to avoid a permanent colostomy[J]. Dis Colon Rectum, 2004, 47(4): 459-466.
14	Kuo LJ, Hung CS, Wu CH, et al. Oncological and functional outcomes of intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. J Surg Res, 2011, 170(1): 93-98.
15	Watanabe M, Teramoto T, Hasegawa H, et al. Laparoscopic ultralow anterior resection combined with per anum intersphincteric rectal dissection for lower rectal cancer[J]. Dis Colon Reclure, 2000, 43(10 suppl): s94-97.
16	胡康，王康，王波, 等. 内括约肌切除保肛手术在治疗末段直肠癌中的应用[J]. 中国普通外科杂志, 2007, 16(4): 363-365.
17	Kwok SP, Lau WY, Leung KL, et al. Prospective analysis of the distal margin of clearance in anterior resection for rectal carcinoma[J]. Br J Surg, 1996, 83 (7): 969-972.
18	Andreola S, Leo E, Belli F, et al. Distal intramural spread in adenocarcinoma of the lower third of the rectum treated with total rectal resection and coloanal anastomosis[J]. Dis Colon Rectum, 1997, 40(1): 25-29.
19	章斐然，李威，王怀明,等.腹腔镜全系膜切除术联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌42例[J/CD].中华普通外科学文献:电子版, 2013, 7(4): 303-306.

[1]	杜晓辉, 崔建新. 腹腔镜右半结肠癌D3根治术淋巴结清扫范围与策略[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 5-8.
[2]	周岩冰, 刘晓东. 腹腔镜右半结肠癌D3根治术消化道吻合重建方式的选择[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 9-13.
[3]	张焱辉, 张蛟, 朱志贤. 留置肛管在中低位直肠癌新辅助放化疗后腹腔镜TME术中的临床研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 25-28.
[4]	王春荣, 陈姜, 喻晨. 循Glisson蒂鞘外解剖、Laennec膜入路腹腔镜解剖性左半肝切除术临床应用[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 37-40.
[5]	李晓玉, 江庆, 汤海琴, 罗静枝. 围手术期综合管理对胆总管结石并急性胆管炎患者ERCP +LC术后心肌损伤的影响研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 57-60.
[6]	甄子铂, 刘金虎. 基于列线图模型探究静脉全身麻醉腹腔镜胆囊切除术患者术后肠道功能紊乱的影响因素[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 61-65.
[7]	逄世江, 黄艳艳, 朱冠烈. 改良π形吻合在腹腔镜全胃切除消化道重建中的安全性和有效性研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 66-69.
[8]	李凯, 陈淋, 向涵, 苏怀东, 张伟. 一种U型记忆合金线在经脐单孔腹腔镜阑尾切除术中的临床应用[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 15-15.
[9]	曹迪, 张玉茹. 经腹腔镜生物补片修补直肠癌根治术后盆底疝1例[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2024, 18(01): 115-116.
[10]	莫波, 王佩, 王恒, 何志军, 梁俊, 郝志楠. 腹腔镜胃癌根治术与改良胃癌根治术治疗早期胃癌的疗效[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(06): 644-647.
[11]	鲁鑫, 许佳怡, 刘洋, 杨琴, 鞠雯雯, 徐缨龙. 早期LC术与PTCD续贯LC术治疗急性胆囊炎对患者肝功能及预后的影响比较[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(06): 648-650.
[12]	孟飞龙, 华帅, 张莹, 路广海. 经脐单孔腹腔镜后鞘后入路在全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(06): 658-660.
[13]	阿冲罗布, 陈颖, 谢德坤. 腹腔镜外囊完整剥离术治疗肝包虫病效果及对患者肝功能、预后的影响[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(06): 666-669.
[14]	索郎多杰, 高红桥, 巴桑顿珠, 仁桑. 腹腔镜下不同术式治疗肝囊型包虫病的临床疗效分析[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(06): 670-673.
[15]	汤海琴, 郭秀枝, 朱晓素, 赵世娣. “隧道法”腹腔镜解剖性左半肝切除术的临床安全性研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(06): 674-677.

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Clinical outcome of laparoscopic total mesorectal excision combined with intersphincteric resection for low rectal cancer

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