上腹部手术史终末期肝病行肝移植术的体会

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.06.005

目的

探讨肝移植术在既往有上腹部手术史终末期肝病患者中的应用及相关体会。

方法

回顾性分析安徽医科大学第一附属医院2016年4月至2018年12月成功实施的7例有上腹部手术史的终末期肝病患者资料。

结果

7例受者均顺利完成肝移植手术，无肝期为55~80（65.6±12.4）min，术中出血量为600~2 000（1 314.3±749.7）ml，手术时间为7.5~10.8（9.2±1.4）h。术后在ICU治疗期间，呼吸支持时间为（21.1±4.8）h，ICU逗留时间为（58.6±24.9）h，术后住院时间为11~34（20.1±9.4）d，总住院费用为18.71~28.42万元。1例受者术后7 d出现腹腔大出血死亡，另6例均在术后2周肝功能基本恢复正常，无严重外科并发症。

结论

对有上腹部手术史终末期肝病患者行肝移植术，应严格掌握手术指征，恰当的手术时机选择、精准细致的手术操作和个体化免疫抑制方案可获得良好的临床疗效。

关键词: 肝移植, 终末期肝病, 上腹部手术史

Objective

To investigate the application and experience of liver transplantation in patients with end-stage liver disease who had a history of upper abdominal surgery.

Methods

From April 2016 to December 2018, the clinical data of seven patients with end-stage liver disease who had a history of upper abdominal surgery successfully implemented in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University were retrospectively analyzed.

Results

The seven recipients successfully completed the liver transplantation operation, the an-hepatic phase ranged from 55 to 80 (65.6±12.4) min, the bleeding volume ranged from 600 to 2 000 (1 314.3±749.7) ml and the operation time ranged from 7.5 to 10.8 (9.2±1.4) h.Postoperative treatment in ICU respiratory support time was (21.1±4.8) h, the duration of ICU stay was (58.6±24.9) h, the length of hospitalization was 11 to 34 (20.1±9.4) d, and the total hospitalization cost was 187.1 to 284.2 thousand yuan. Except one recipient died of abdominal hemorrhage 7 days after operation, the other 6 patients recovered liver function basically 2 weeks after operation, without serious surgical complications.

Conclusion

For patients with end-stage liver disease who have a history of upper abdominal surgery, liver transplantation should strictly follow the indications of operation, select the appropriate timing of operation, precise and meticulous operation and individualized immunosuppression program, so as to achieve good clinical efficacy.

Key words: Liver transplantation, End stage liver disease, History of upper abdominal surgery

表1 7例供体和对应受体临床资料

病例号	供体年龄(岁)	性别	身高(cm)	体质量(kg)	血型	死因	热缺血时间(min)	冷缺血时间(h)	供肝重量(g)	受体年龄(岁)	性别	身高(cm)	体质量(kg)	血型	原发病	上腹部手术史	治疗方式
1	51	男	172	70	O(+)	脑出血	13	6.5	1 352	48	男	174	70	B(+)	乙型肝炎肝硬化伴原发性肝细胞癌术后	2次肝肿瘤切除术	A
2	49	女	162	60	O(+)	脑外伤	16	7.6	1 189	51	男	178	53	O(+)	肝移植术后胆道并发症致淤胆性肝硬化	肝移植术	B+C
3	48	男	165	60	O(+)	脑出血	15	8.4	1 562	48	女	156	63	O(+)	肝内外胆管多发结石、多次胆道术后、胆肠内引流术后	6次胆道术后+胆囊切除术+肝左外叶切除术+胆肠R-Y吻合术	A+C
4	48	男	168	60	O(+)	脑外伤	18	4.2	1 648	47	男	171	71	O(+)	肝内胆管乳头状腺癌、多次胆道术后	4次胆道术后+胆囊切除术+肝左外叶切除术+T管外引流术	A+C
5	61	男	170	68	O(+)	脑出血	15	8.3	1 431	47	男	180	86	O(+)	乙型肝炎肝硬化伴原发性肝细胞癌术后	肝右叶肿瘤切除术+脾切除术	A+D
6	29	女	165	65	A(+)	低氧性脑损伤	17	6.0	1 165	50	男	174	62	A(+)	乙型肝炎肝硬化伴原发性肝细胞癌介入术后	脾切除术	A
7	61	男	172	70	O(+)	脑出血	16	3.8	1 356	38	女	155	48	A(+)	先天性胆总管囊肿伴胆汁性肝硬化、肝内胆管结石、肝Ⅷ段间质瘤	先天性胆总管囊肿切除术+肝Ⅷ段切除术+胆肠内引流术	A+E

表1 7例供体和对应受体临床资料

病例号	供体年龄(岁)	性别	身高(cm)	体质量(kg)	血型	死因	热缺血时间(min)	冷缺血时间(h)	供肝重量(g)	受体年龄(岁)	性别	身高(cm)	体质量(kg)	血型	原发病	上腹部手术史	治疗方式
1	51	男	172	70	O(+)	脑出血	13	6.5	1 352	48	男	174	70	B(+)	乙型肝炎肝硬化伴原发性肝细胞癌术后	2次肝肿瘤切除术	A
2	49	女	162	60	O(+)	脑外伤	16	7.6	1 189	51	男	178	53	O(+)	肝移植术后胆道并发症致淤胆性肝硬化	肝移植术	B+C
3	48	男	165	60	O(+)	脑出血	15	8.4	1 562	48	女	156	63	O(+)	肝内外胆管多发结石、多次胆道术后、胆肠内引流术后	6次胆道术后+胆囊切除术+肝左外叶切除术+胆肠R-Y吻合术	A+C
4	48	男	168	60	O(+)	脑外伤	18	4.2	1 648	47	男	171	71	O(+)	肝内胆管乳头状腺癌、多次胆道术后	4次胆道术后+胆囊切除术+肝左外叶切除术+T管外引流术	A+C
5	61	男	170	68	O(+)	脑出血	15	8.3	1 431	47	男	180	86	O(+)	乙型肝炎肝硬化伴原发性肝细胞癌术后	肝右叶肿瘤切除术+脾切除术	A+D
6	29	女	165	65	A(+)	低氧性脑损伤	17	6.0	1 165	50	男	174	62	A(+)	乙型肝炎肝硬化伴原发性肝细胞癌介入术后	脾切除术	A
7	61	男	172	70	O(+)	脑出血	16	3.8	1 356	38	女	155	48	A(+)	先天性胆总管囊肿伴胆汁性肝硬化、肝内胆管结石、肝Ⅷ段间质瘤	先天性胆总管囊肿切除术+肝Ⅷ段切除术+胆肠内引流术	A+E

表2 7例肝移植受者手术治疗情况

病例号	脉管吻合方法				有无发现门静脉血栓	遇到的解剖、手术技术问题等特殊情况说明
病例号	下腔静脉(肝上/肝下)	门静脉	肝动脉	胆管	有无发现门静脉血栓	遇到的解剖、手术技术问题等特殊情况说明
1	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	7-0，端端吻合，未放置T管	无	属拯救性肝移植，肝癌合并乙型肝炎肝硬化患者经历2次肝癌肝切除，随访发现肝癌肝内多中心复发，且肝硬化失代偿伴消化道出血，现已随访2年，无瘤健康生存
2	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	6-0，胆肠R-Y吻合	无	既往多次手术史，病肝切除困难，腔静脉及门静脉条件较差，受体胆管炎症、狭窄，无法原位完成供受体胆管吻合，改行移植肝胆管空肠R-Y吻合
3	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	6-0 ，胆肠R-Y吻合	无	患者既往多次手术史及腹腔静脉曲张导致病肝切除极为困难，受体肝门部炎症较重，且受体门静脉、肝动脉解剖困难，考虑受体肝外胆管炎症、狭窄无法利用，遂改行移植肝胆管空肠R-Y吻合
4	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	6-0，端端吻合	6-0，胆肠R-Y吻合	无	患者系肝内胆管乳头状腺癌，肝胆多次术后因多次行经T管胆道镜检查，受体胆管废用，术中行移植肝胆管空肠R-Y吻合
5	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	6-0，端端吻合，未放置T管	有，门静脉继发性充满型长段血栓	(1)手术难点在于患者基础条件差，因既往手术原因，病肝切除困难；(2)手术技术方面，术中采用外翻式血栓内膜切除术取栓，术中尽可能充分游离门静脉至脾静脉汇合处，从脾静脉汇合处后方阻断血流以减少取栓时的出血；并在进行门静脉吻合前开放受体侧门静脉，以便冲出残余及新形成的血栓，并观察其血流量，尽可能多地利用供肝门静脉进行吻合
6	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	6-0，端端吻合，受体侧胆总管放置T管1根	无	既往手术造成的腹腔粘连影响，炎性反应较重，组织较为脆弱，病肝切除困难，解剖过程中出血较多
7	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	4-0，胆肠R-Y吻合	无	肝门部解剖结构异常，腹腔粘连严重，解剖粘连组织时出血较多，既往行胆管空肠R-Y吻合，术中拆除原胆肠吻合口并进行重建

表2 7例肝移植受者手术治疗情况

病例号	脉管吻合方法				有无发现门静脉血栓	遇到的解剖、手术技术问题等特殊情况说明
病例号	下腔静脉(肝上/肝下)	门静脉	肝动脉	胆管	有无发现门静脉血栓	遇到的解剖、手术技术问题等特殊情况说明
1	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	7-0，端端吻合，未放置T管	无	属拯救性肝移植，肝癌合并乙型肝炎肝硬化患者经历2次肝癌肝切除，随访发现肝癌肝内多中心复发，且肝硬化失代偿伴消化道出血，现已随访2年，无瘤健康生存
2	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	6-0，胆肠R-Y吻合	无	既往多次手术史，病肝切除困难，腔静脉及门静脉条件较差，受体胆管炎症、狭窄，无法原位完成供受体胆管吻合，改行移植肝胆管空肠R-Y吻合
3	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	6-0 ，胆肠R-Y吻合	无	患者既往多次手术史及腹腔静脉曲张导致病肝切除极为困难，受体肝门部炎症较重，且受体门静脉、肝动脉解剖困难，考虑受体肝外胆管炎症、狭窄无法利用，遂改行移植肝胆管空肠R-Y吻合
4	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	6-0，端端吻合	6-0，胆肠R-Y吻合	无	患者系肝内胆管乳头状腺癌，肝胆多次术后因多次行经T管胆道镜检查，受体胆管废用，术中行移植肝胆管空肠R-Y吻合
5	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	6-0，端端吻合，未放置T管	有，门静脉继发性充满型长段血栓	(1)手术难点在于患者基础条件差，因既往手术原因，病肝切除困难；(2)手术技术方面，术中采用外翻式血栓内膜切除术取栓，术中尽可能充分游离门静脉至脾静脉汇合处，从脾静脉汇合处后方阻断血流以减少取栓时的出血；并在进行门静脉吻合前开放受体侧门静脉，以便冲出残余及新形成的血栓，并观察其血流量，尽可能多地利用供肝门静脉进行吻合
6	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	6-0，端端吻合，受体侧胆总管放置T管1根	无	既往手术造成的腹腔粘连影响，炎性反应较重，组织较为脆弱，病肝切除困难，解剖过程中出血较多
7	3-0/4-0，端端吻合	5-0，端端吻合	7-0，端端吻合	4-0，胆肠R-Y吻合	无	肝门部解剖结构异常，腹腔粘连严重，解剖粘连组织时出血较多，既往行胆管空肠R-Y吻合，术中拆除原胆肠吻合口并进行重建

表3 6例肝移植受者术后2周内肝功能恢复情况（±s）

术后时间(d)	ALB(g/L)	ALT(U/L)	AST(U/L)	γ-GGT(g/L)	TBIL(μmol/L)
1	26.3±0.9	688.5±69.3	548.3±46.2	94.3±31.5	152.6±35.1
2	28.6±0.5	504.2±54.4	417.4±39.5	78.8±25.9	104.2±22.7
3	29.7±0.8	356.4±33.7	284.5±33.1	82.6±18.7	86.5±15.9
4	31.6±0.2	199.6±67.5	119.6±25.4	66.9±24.5	77.2±9.5
5	33.4±0.9	132.1±47.6	88.5±23.6	71.3±19.6	52.4±4.6
6	36.7±1.2	62.5±37.1	52.1±18.4	68.4±21.5	33.7±14.3
7	38.8±0.4	40.2±25.8	41.9±9.7	56.3±12.1	23.6±5.8
14	39.2±0.3	35.1±3.6	27.7±4.8	44.8±10.2	12.4±3.4

表3 6例肝移植受者术后2周内肝功能恢复情况（±s）

术后时间(d)	ALB(g/L)	ALT(U/L)	AST(U/L)	γ-GGT(g/L)	TBIL(μmol/L)
1	26.3±0.9	688.5±69.3	548.3±46.2	94.3±31.5	152.6±35.1
2	28.6±0.5	504.2±54.4	417.4±39.5	78.8±25.9	104.2±22.7
3	29.7±0.8	356.4±33.7	284.5±33.1	82.6±18.7	86.5±15.9
4	31.6±0.2	199.6±67.5	119.6±25.4	66.9±24.5	77.2±9.5
5	33.4±0.9	132.1±47.6	88.5±23.6	71.3±19.6	52.4±4.6
6	36.7±1.2	62.5±37.1	52.1±18.4	68.4±21.5	33.7±14.3
7	38.8±0.4	40.2±25.8	41.9±9.7	56.3±12.1	23.6±5.8
14	39.2±0.3	35.1±3.6	27.7±4.8	44.8±10.2	12.4±3.4

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Experience of liver transplantation for end-stage liver disease with the history of upper abdominal surgery

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