肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉系统血栓形成相关因素分析

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2020.03.005

目的

分析肝硬化门静脉高压症（PH）脾切除术后门静脉系统血栓形成（PVST）的危险因素及预测效能。

方法

回顾性分析2011年11月至2018年12月中国医科大学附属盛京医院收治的行脾切除的278例肝硬化PH患者临床资料。

结果

患者术后PVST发生率为38.8%（108/278）。Logistic回归-ROC曲线模型显示，手术时间（AUC=0.651，95% CI：0.585~0.716）、术中输血浆量（AUC=0.615，95% CI：0.546~0.684）、术后脾静脉直径（AUC=0.665，95% CI：0.598~0.731）是影响脾切除术后PVST的独立危险因素，而术中输红细胞量（AUC=0.583，95% CI：0.514~0.651）和术后第7天TT水平（AUC=0.634，95% CI：0.568~0.699）是独立保护因素，以上指标对术后PVST都具有一定预测作用，且联合以上指标预测效能更高（AUC=0.783，95% CI：0.727~0.839）。

结论

对于肝硬化PH患者，应尽量缩短手术时间，通过围手术期适量输注红细胞和减少血浆输注预防PVST。综合考虑术后脾静脉直径和第7天TT水平因素有助于提高术后PVST的预测效能。

关键词: 肝硬化, 高血压，门静脉, 静脉血栓形成, 脾切除术

Objective

To analyze the risk factors of portal vein system thrombosis (PVST) after splenectomy in patients with cirrhosis of liver and portal hypertension (PH).

Methods

The clinical data of 278 patients with cirrhosis and PH who underwent splenectomy in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from November 2011 to December 2018 were retrospectively analyzed.

Results

The formation rate of postoperative PVST was 38.8% (108/278). According to the Logistic regression-ROC curve model, operative time (AUC=0.651, 95% CI: 0.585-0.716), intraoperative plasma transfusion (AUC=0.615, 95% CI: 0.546-0.684), postoperative splenic vein diameter (AUC=0.665, 95% CI: 0.598-0.731) were independent risk factors for PVST formation after splenectomy. However, the intraoperative RBC transfusion (AUC=0.583, 95% CI: 0.514-0.651) and TT level on the 7 d after surgery(AUC=0.634, 95% CI: 0.568-0.699) were independent protective factors. All the above indexes had certain predictive effects on postoperative PVST formation, and the prediction efficiency of combining the above indexes was highe (AUC=0.783, 95% CI: 0.727-0.839).

Conclusions

For PH patients with liver cirrhosis, the operation time should be shortened as much as possible, and PVST may be prevented by appropriate transfusion of red blood cells and reduction of plasma transfusion during perioperative period. Combining the factors of splenic vein diameter and TT level on the 7th day is helpful to improve the prediction of PVST.

Key words: Liver cirrhosis, Hypertension, portal, Venous thrombosis, Splenectomy

图1 血栓组与非血栓组肝硬化门静脉高压脾切除患者围手术期血小板的变化

图2 血栓组与非血栓组肝硬化门静脉高压脾切除患者围手术期D-二聚体的变化

表1 血栓组与非血栓组术前各指标比较

项目		血栓组	非血栓组	统计值	P值
例数		108	170	?	?
年龄(岁)^a		48.44±10.683	49.82±10.835	t=1.046	0.297
性别(男/女,例)		68/40	97/73	χ²=1.486	0.476
糖尿病(有/无,例)		12/96	26/144	χ²=0.923	0.337
?	肝硬化病(例)	?	?	χ²=7.675	0.263
?	乙型肝炎	73	102	?	?
?	丙型肝炎	12	29	?	?
?	其他	23	39	?	?
肝功能Child分级(A/B,例)		87/21	90/80	χ²=2.093	0.148
腹水(A/B,例)		58/50	90/80	χ²=0.015	0.901
术前门静脉直径(cm)^a		1.604±0.360	1.541±0.330	t=-1.538	0.125
术前脾静脉直径(cm)^a		1.423±0.436	1.237±0.274	t=-3.799	<0.001^b
术前AST(U/L)^a		28.83±16.546	35.15±27.194	t=2.220	0.027^b
术前血小板(×10⁹/L)^a		57.92±43.302	63.24±45.616	t=1.178	0.24
术前INR^a		1.306±0.164	1.255±0.190	t=-2.790	0.005^b
术前DD(μg/L)^a		375.2±571.232	463.02±606.072	t=1.634	0.103

表1 血栓组与非血栓组术前各指标比较

项目		血栓组	非血栓组	统计值	P值
例数		108	170	?	?
年龄(岁)^a		48.44±10.683	49.82±10.835	t=1.046	0.297
性别(男/女,例)		68/40	97/73	χ²=1.486	0.476
糖尿病(有/无,例)		12/96	26/144	χ²=0.923	0.337
?	肝硬化病(例)	?	?	χ²=7.675	0.263
?	乙型肝炎	73	102	?	?
?	丙型肝炎	12	29	?	?
?	其他	23	39	?	?
肝功能Child分级(A/B,例)		87/21	90/80	χ²=2.093	0.148
腹水(A/B,例)		58/50	90/80	χ²=0.015	0.901
术前门静脉直径(cm)^a		1.604±0.360	1.541±0.330	t=-1.538	0.125
术前脾静脉直径(cm)^a		1.423±0.436	1.237±0.274	t=-3.799	<0.001^b
术前AST(U/L)^a		28.83±16.546	35.15±27.194	t=2.220	0.027^b
术前血小板(×10⁹/L)^a		57.92±43.302	63.24±45.616	t=1.178	0.24
术前INR^a		1.306±0.164	1.255±0.190	t=-2.790	0.005^b
术前DD(μg/L)^a		375.2±571.232	463.02±606.072	t=1.634	0.103

表2 血栓组与非血栓组术中各指标比较(例)

项目		血栓组（108例)	非血栓组(170例)	统计值	P值
解剖性脾切除(是/否)		79/29	77/93	χ²=20.807	<0.001^c
手术方式^a		9/99	31/139	χ²=5.257	0.022^c
手术时间(min)		233.9±76.258^b	195.81±70.611^b	t=-4.516	<0.001^c
?	<244.5	61	137	χ²=18.726	<0.001^c
?	≥244.5	47	33	?	?
脾指数(cm²)		4 080.58±3 986.388^b	4 537.69±9 039.646^b	t=-1.034	0.302
输红细胞量(U)		1.61±2.223^b	2.33±2.575^b	t=-2.502	0.012^c
?	<1.925	65	75	χ²=6.820	<0.01^c
?	≥1.925	43	95	?	?
输血浆量(ml)		453.24±391.216^b	303.85±348.081^b	t=-3.362	0.001^c
?	<550	63	134	χ²=13.429	<0.001^c
?	≥550	45	36	?	?

表2 血栓组与非血栓组术中各指标比较(例)

项目		血栓组（108例)	非血栓组(170例)	统计值	P值
解剖性脾切除(是/否)		79/29	77/93	χ²=20.807	<0.001^c
手术方式^a		9/99	31/139	χ²=5.257	0.022^c
手术时间(min)		233.9±76.258^b	195.81±70.611^b	t=-4.516	<0.001^c
?	<244.5	61	137	χ²=18.726	<0.001^c
?	≥244.5	47	33	?	?
脾指数(cm²)		4 080.58±3 986.388^b	4 537.69±9 039.646^b	t=-1.034	0.302
输红细胞量(U)		1.61±2.223^b	2.33±2.575^b	t=-2.502	0.012^c
?	<1.925	65	75	χ²=6.820	<0.01^c
?	≥1.925	43	95	?	?
输血浆量(ml)		453.24±391.216^b	303.85±348.081^b	t=-3.362	0.001^c
?	<550	63	134	χ²=13.429	<0.001^c
?	≥550	45	36	?	?

表3 血栓组与非血栓组术后主要指标比较结果（±s）

项目		血栓组(108例)	非血栓组(170例)	统计值	P值
术后门静脉直径(cm)		1.459±0.340	1.41±0.320	t=-1.454	0.147
术后脾静脉直径(cm)		1.201±0.383	0.981±0.277	t=-5.281	<0.001^b
?	<1.025	40(26.8)^a	109(73.2)^a	χ²=19.474	<0.001^b
?	≥1.025	68(52.7)^a	61(47.3)^a	?	?
血小板数量(×10⁹/L)		?	?	?	?
?	术后第1天	103.41±73.836	88.99±59.005	t=-2.786	0.006^b
?	术后第7天	363.20±189.37	315.56±222.034	t=-3.108	0.002^b
?	术后第14天	469.02±212.274	431.86±305.046	t=-2.227	0.027^b
术后第1天APTT(s)		32.81±4.210	34.13±4.772	t=2.231	0.026^b
术后第7天FIB(g/L)		3.07±0.955	2.58±1.286	t=-4.504	<0.001^b
术后第7天TT(s)		15.02±1.117	15.68±1.719	t=3.646	<0.001^b
?	<15.65	84(48.8)^a	88(51.2)^a	χ²=18.944	<0.001^b
?	≥15.65	24(22.6)^a	82(77.4)^a	?	?
DD(μg/L)		?	?	?	?
?	术后第1天	3 188.6±2 932.53	2 589.2±2 953.097	t=-3.192	0.002^b
?	术后第7天	3 613.56±2 940.871	2 919.93±2 280.179	t=-2.741	0.007^b
?	术后第14天	2 579.19±3 962.916	2 613.41±2 009.686	t=0.423	0.672

表3 血栓组与非血栓组术后主要指标比较结果（±s）

项目		血栓组(108例)	非血栓组(170例)	统计值	P值
术后门静脉直径(cm)		1.459±0.340	1.41±0.320	t=-1.454	0.147
术后脾静脉直径(cm)		1.201±0.383	0.981±0.277	t=-5.281	<0.001^b
?	<1.025	40(26.8)^a	109(73.2)^a	χ²=19.474	<0.001^b
?	≥1.025	68(52.7)^a	61(47.3)^a	?	?
血小板数量(×10⁹/L)		?	?	?	?
?	术后第1天	103.41±73.836	88.99±59.005	t=-2.786	0.006^b
?	术后第7天	363.20±189.37	315.56±222.034	t=-3.108	0.002^b
?	术后第14天	469.02±212.274	431.86±305.046	t=-2.227	0.027^b
术后第1天APTT(s)		32.81±4.210	34.13±4.772	t=2.231	0.026^b
术后第7天FIB(g/L)		3.07±0.955	2.58±1.286	t=-4.504	<0.001^b
术后第7天TT(s)		15.02±1.117	15.68±1.719	t=3.646	<0.001^b
?	<15.65	84(48.8)^a	88(51.2)^a	χ²=18.944	<0.001^b
?	≥15.65	24(22.6)^a	82(77.4)^a	?	?
DD(μg/L)		?	?	?	?
?	术后第1天	3 188.6±2 932.53	2 589.2±2 953.097	t=-3.192	0.002^b
?	术后第7天	3 613.56±2 940.871	2 919.93±2 280.179	t=-2.741	0.007^b
?	术后第14天	2 579.19±3 962.916	2 613.41±2 009.686	t=0.423	0.672

表4 影响脾切除术后门静脉系统血栓形成的二元Logistic回归分析结果

影响因素	β	SE	Wald	P值	OR	OR的95% CI
影响因素	β	SE	Wald	P值	OR	下限	上限
手术时间(min)	0.004	0.002	3.933	0.047^a	1.004^b	1.000	1.008
术中输红细胞量(U)	-0.325	0.081	16.317	0.000^a	0.722^c	0.617	0.846
术中输血浆量(ml)	0.002	0.001	10.904	0.001^a	1.002^b	1.001	1.003
术后脾静脉直径(cm)	1.645	0.476	11.955	0.001^a	5.183^b	2.040	13.173
术后第7天TT(s)	-0.217	0.101	4.601	0.032^a	0.805^c	0.660	0.981
常量	-1.799	1.900	0.896	0.344	0.165	-	-

表4 影响脾切除术后门静脉系统血栓形成的二元Logistic回归分析结果

影响因素	β	SE	Wald	P值	OR	OR的95% CI
影响因素	β	SE	Wald	P值	OR	下限	上限
手术时间(min)	0.004	0.002	3.933	0.047^a	1.004^b	1.000	1.008
术中输红细胞量(U)	-0.325	0.081	16.317	0.000^a	0.722^c	0.617	0.846
术中输血浆量(ml)	0.002	0.001	10.904	0.001^a	1.002^b	1.001	1.003
术后脾静脉直径(cm)	1.645	0.476	11.955	0.001^a	5.183^b	2.040	13.173
术后第7天TT(s)	-0.217	0.101	4.601	0.032^a	0.805^c	0.660	0.981
常量	-1.799	1.900	0.896	0.344	0.165	-	-

图3 各指标预测肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉系统血栓形成的ROC曲线

表5 各指标预测肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉系统血栓形成的受试者工作特征曲线下面积

指标	曲线下面积	95% CI	P值	截断值	敏感度(%)	特异度(%)
手术时间(min)	0.651	0.585~0.716	<0.001	244.501	43.5	80.7
术后脾静脉直径(cm)	0.665	0.598~0.731	<0.001	1.025	64.8	63.3
术中输红细胞量(U)	0.583	0.514~0.651	0.021	1.925	60.2	56.0
术中输血浆量(ml)	0.615	0.546~0.684	0.001	550.000	41.7	78.9
术后第7天TT(s)	0.634	0.568~0.699	<0.001	15.650	77.8	48.2
几项指标联合	0.783	0.727~0.839	<0.001	-	62.0	83.1

表5 各指标预测肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉系统血栓形成的受试者工作特征曲线下面积

指标	曲线下面积	95% CI	P值	截断值	敏感度(%)	特异度(%)
手术时间(min)	0.651	0.585~0.716	<0.001	244.501	43.5	80.7
术后脾静脉直径(cm)	0.665	0.598~0.731	<0.001	1.025	64.8	63.3
术中输红细胞量(U)	0.583	0.514~0.651	0.021	1.925	60.2	56.0
术中输血浆量(ml)	0.615	0.546~0.684	0.001	550.000	41.7	78.9
术后第7天TT(s)	0.634	0.568~0.699	<0.001	15.650	77.8	48.2
几项指标联合	0.783	0.727~0.839	<0.001	-	62.0	83.1

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Risk factors of portal vein thrombosis after splenectomy with liver cirrhosis ralated portal hypertension

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