老年肝癌合并肝硬化患者围手术期不同液体管理在腹腔镜肝切除术中的对比研究

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2022.03.008

目的

探究围手术期不同液体管理在老年肝癌合并肝硬化患者行腹腔镜肝切除术中的应用效果及其对血流动力学和免疫应激的影响。

方法

前瞻性选取2019年6月至2021年5月上海市宝山区中西医结合医院收治的86例行腹腔镜肝切除术的老年肝癌合并肝硬化患者，采用随机数字表法分为控制性低中心静脉压（CLCVP）组和目标导向液体治疗（GDFT组），每组43例；CLCVP组术中以CLCVP为指导进行液体输注，GDFT组术中以每搏量变异度（SVV）为指导进行GDFT。观察两组围手术期指标及术后并发症；检测麻醉诱导前（T1）、肝切除前5 min（T2）、肝切除后5 min（T3）及手术结束时（T4）两组血流动力学及血气指标；观察两组手术前后应激指标和细胞免疫指标变化。

结果

GDFT组术中出血量、肝血流阻断时间、胃肠功能恢复时间及住院时间优于CLCVP组（t=2.044、2.229、3.637、2.410，均P<0.05）。两组术后并发症发生率差异无统计学意义（30.2% vs 20.9%，χ²=0.943，P=0.331）。GDFT组心脏指数（CI）在T3、T4时均明显高于CLCVP组（P<0.05）；T3时中心静脉压（CVP）高于CLCVP组，T4时低于CLCVP组（均P<0.05）；中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）在T3、T4时均高于CLCVP组（均P<0.05）；乳酸在T4时低于CLCVP组（P<0.05）。术后3、7 d时，GDFT组应激指标Cor、IL-6、TNF-α水平均低于CLCVP组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后7 d时，GDFT组免疫指标CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于CLCVP组（P<0.05）。

结论

老年肝癌合并肝硬化患者腹腔镜肝切除围手术期采用以SVV为指导的GDFT管理，能够稳定术中血流动力学，改善机体免疫应激，减少术中出血和肝血流阻断时间。

关键词: 控制性低中心静脉压, 目标导向液体治疗, 肝癌合并肝硬化, 腹腔镜肝切除术

Objective

To investigate the effect of different perioperative fluid management in laparoscopic hepatectomy in elderly patients with hepatocellular carcinoma complicated with cirrhosis and its effect on hemodynamics and immune stress.

Methods

A total of 86 elderly patients with hepatocellular carcinoma complicated with cirrhosis who underwent hepatectomy were prospectively selected from Shanghai Baoshan District Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine from June 2019 to May 2021. The patients were divided into controlled lower central venous pressure (CLCVP) group and goal-directed fluid therapy (GDFT) group by random number table method, with 43 cases in each group. Intraoperative fluid infusion was performed in the CLCVP group guided by CLCVP, and GDFT guided by SVV was performed in the GDFT group . The perioperative indexes and postoperative complications were observed. Hemodynamics and blood gas indexes of the two groups were detected before anesthesia induction (T1), 5 min before hepatectomy (T2), 5 min after hepatectomy (T3) and at the end of surgery (T4). The changes of stress index and cellular immunity index before and after operation were observed.

Results

Intraoperative blood loss, hepatic blood flow occlusion time, gastrointestinal function recovery time and hospital stay in GDFT group were significantly better than CLCVP group (t=2.044, 2.229, 3.637, 2.410, all P<0.05). There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups (30.2% vs 20.9%, χ²=0.943, P=0.331). The cardiac index (CI) in GDFT group was significantly higher than that in CLCVP group at T3 and T4 (P<0.05). The central venous pressure (CVP) at T3 was higher than that in CLCVP group (P<0.05), and at T4 was lower than that in CLCVP group (P<0.05). Central venous oxygen saturation (ScvO₂) at T3 and T4 was higher than that in CLCVP group (P<0.05). Lactic acid at T4 was lower than that in CLCVP group (P<0.05). The levels of Cor, IL-6 and TNF-α in GDFT group were lower than those in CLCVP group at 3 d and 7 d after surgery (P<0.05). The levels of CD4+, CD8+ and CD4+/CD8+ in GDFT group were higher than those in CLCVP group at 7 d after surgery (P<0.05).

Conclusion

GDFT guided by SVV can stabilize intraoperative hemodynamics, improve immune stress, reduce intraoperative bleeding and hepatic blood flow blocking time, and is more conducive to postoperative recovery of elderly patients with liver carcinoma complicated with cirrhosis during hepatectomy.

Key words: Controlled lower central venous pressure, Goal-directed fluid therapy, Liver carcinoma with cirrhosis, Laparoscopic hepatectomy

表1 两组老年肝癌合并肝硬化患者一般资料比较

组别	例数	年龄(岁)	性别	肿瘤直径(cm)	ASA分级	心功能分级	肝硬化程度	Child-Pugh分级
组别	例数	年龄(岁)	男/女	肿瘤直径(cm)	Ⅱ/Ⅲ	Ⅰ/Ⅱ	轻/中/重	A/B
CLCVP组	43	67.4±6.3	30/13	4.1±0.7	31/12	28/15	16/20/7	35/8
GDFT组	43	65.9±7.6	27/16	3.9±0.8	29/14	30/13	15/19/9	32/11
统计值		0.996^a	0.468^b	1.234^a	0.221^b	0.212^b	-0.421^c	0.608^b
P值		0.322	0.494	0.221	0.639	0.645	0.674	0.436

表1 两组老年肝癌合并肝硬化患者一般资料比较

组别	例数	年龄(岁)	性别	肿瘤直径(cm)	ASA分级	心功能分级	肝硬化程度	Child-Pugh分级
组别	例数	年龄(岁)	男/女	肿瘤直径(cm)	Ⅱ/Ⅲ	Ⅰ/Ⅱ	轻/中/重	A/B
CLCVP组	43	67.4±6.3	30/13	4.1±0.7	31/12	28/15	16/20/7	35/8
GDFT组	43	65.9±7.6	27/16	3.9±0.8	29/14	30/13	15/19/9	32/11
统计值		0.996^a	0.468^b	1.234^a	0.221^b	0.212^b	-0.421^c	0.608^b
P值		0.322	0.494	0.221	0.639	0.645	0.674	0.436

表2 两组老年肝癌合并肝硬化患者围手术期相关指标比较(±s)

组别	例数	手术时间(min)	术中出血量(ml)	总补液量(ml)	肝血流阻断时间(min)	胃肠功能恢复时间(d)	住院时间(d)
CLCVP组	43	189.2±36.4	316.2±71.6	1 624.6±283.2	43.2±7.6	3.1±0.9	8.1±2.5
GDFT组	43	182.7±31.5	287.4±58.4	1 598.4±239.5	39.8±6.5	2.5±0.6	6.9±2.1
t值		0.886	2.044	0.463	2.229	3.637	2.410
P值		0.378	0.044	0.644	0.029	0.001	0.018

表2 两组老年肝癌合并肝硬化患者围手术期相关指标比较(±s)

组别	例数	手术时间(min)	术中出血量(ml)	总补液量(ml)	肝血流阻断时间(min)	胃肠功能恢复时间(d)	住院时间(d)
CLCVP组	43	189.2±36.4	316.2±71.6	1 624.6±283.2	43.2±7.6	3.1±0.9	8.1±2.5
GDFT组	43	182.7±31.5	287.4±58.4	1 598.4±239.5	39.8±6.5	2.5±0.6	6.9±2.1
t值		0.886	2.044	0.463	2.229	3.637	2.410
P值		0.378	0.044	0.644	0.029	0.001	0.018

表3 两组老年肝癌合并肝硬化患者围手术期血流动力学及血气指标比较(±s)

组别	例数	时间	MAP(mmHg)	CVP(cmH₂O)	HR(次/分)	CI[L/(min·m²)]	ScvO₂ (%)	Lac(mmol/L)
CLCVP组	43	T1	95.5±7.3	8.7±1.8	78.4±8.5	2.8±0.3	70.3±4.4	0.8±0.2
		T2	89.6±7.6^a	4.9±1.7^a	74.6±6.2^a	3.1±0.4	71.2±3.5	1.2±0.3^a
		T3	88.7±8.4^a	3.2±1.2^a	76.4±6.9	2.8±0.5	71.3±2.9	1.4±0.4^a
		T4	87.6±8.5^a	8.4±1.6^a	77.1±7.2	2.9±0.6	71.2±2.7	1.7±0.4^a
GDFT组	43	T1	94.7±8.5	8.5±2.2	78.9±8.8	2.8±0.4	70.5±3.9	0.8±0.3
		T2	88.9±9.4^a	5.1±1.5^a	74.1±5.9^a	2.9±0.5	71.6±3.1	1.1±0.2^a
		T3	88.1±9.7^a	4.1±1.6^ab	75.9±6.6	3.1±0.3^ab	73.4±3.4^ab	1.4±0.3^a
		T4	88.9±8.3^a	6.3±1.8^ab	77.4±6.8	3.2±0.4^ab	73.4±3.2^ab	1.5±0.3^ab

表3 两组老年肝癌合并肝硬化患者围手术期血流动力学及血气指标比较(±s)

组别	例数	时间	MAP(mmHg)	CVP(cmH₂O)	HR(次/分)	CI[L/(min·m²)]	ScvO₂ (%)	Lac(mmol/L)
CLCVP组	43	T1	95.5±7.3	8.7±1.8	78.4±8.5	2.8±0.3	70.3±4.4	0.8±0.2
		T2	89.6±7.6^a	4.9±1.7^a	74.6±6.2^a	3.1±0.4	71.2±3.5	1.2±0.3^a
		T3	88.7±8.4^a	3.2±1.2^a	76.4±6.9	2.8±0.5	71.3±2.9	1.4±0.4^a
		T4	87.6±8.5^a	8.4±1.6^a	77.1±7.2	2.9±0.6	71.2±2.7	1.7±0.4^a
GDFT组	43	T1	94.7±8.5	8.5±2.2	78.9±8.8	2.8±0.4	70.5±3.9	0.8±0.3
		T2	88.9±9.4^a	5.1±1.5^a	74.1±5.9^a	2.9±0.5	71.6±3.1	1.1±0.2^a
		T3	88.1±9.7^a	4.1±1.6^ab	75.9±6.6	3.1±0.3^ab	73.4±3.4^ab	1.4±0.3^a
		T4	88.9±8.3^a	6.3±1.8^ab	77.4±6.8	3.2±0.4^ab	73.4±3.2^ab	1.5±0.3^ab

表4 两组老年肝癌合并肝硬化患者手术前后免疫应激指标比较(±s)

组别	例数	时间	应激指标			免疫指标
组别	例数	时间	Cor(μg/dl)	IL-6(ng/L)	TNF-α(μg/L)	CD4+(%)	CD8+(%)	CD4+/CD8+
CLCVP组	43	术前	7.6±1.4	24.5±6.2	3.4±0.6	43.1±2.2	33.5±2.3	1.1±0.2
		术后3 d	11.6±2.7^a	38.2±4.1^a	4.3±0.8^a	36.9±2.0^a	26.2±1.7^a	1.2±0.1
		术后7 d	9.3±1.8^a	30.6±5.3^a	3.9±0.5^a	40.2±1.3^a	27.3±1.8^a	1.3±0.2^a
GDFT组	43	术前	7.5±1.2	25.1±5.7	3.3±0.6	43.4±2.5	33.5±2.1	1.1±0.1
		术后3 d	8.9±1.7^ab	35.3±4.9^ab	3.8±0.7^ab	37.8±1.9^a	27.3±1.5^a	1.3±0.2
		术后7 d	7.8±1.5^b	27.2±5.5^b	3.5±0.4^b	42.9±1.8^b	30.6±1.6^ab	1.5±0.3^ab

表4 两组老年肝癌合并肝硬化患者手术前后免疫应激指标比较(±s)

组别	例数	时间	应激指标			免疫指标
组别	例数	时间	Cor(μg/dl)	IL-6(ng/L)	TNF-α(μg/L)	CD4+(%)	CD8+(%)	CD4+/CD8+
CLCVP组	43	术前	7.6±1.4	24.5±6.2	3.4±0.6	43.1±2.2	33.5±2.3	1.1±0.2
		术后3 d	11.6±2.7^a	38.2±4.1^a	4.3±0.8^a	36.9±2.0^a	26.2±1.7^a	1.2±0.1
		术后7 d	9.3±1.8^a	30.6±5.3^a	3.9±0.5^a	40.2±1.3^a	27.3±1.8^a	1.3±0.2^a
GDFT组	43	术前	7.5±1.2	25.1±5.7	3.3±0.6	43.4±2.5	33.5±2.1	1.1±0.1
		术后3 d	8.9±1.7^ab	35.3±4.9^ab	3.8±0.7^ab	37.8±1.9^a	27.3±1.5^a	1.3±0.2
		术后7 d	7.8±1.5^b	27.2±5.5^b	3.5±0.4^b	42.9±1.8^b	30.6±1.6^ab	1.5±0.3^ab

表5 两组老年肝癌合并肝硬化患者术后并发症发生率比较[例(%)]

组别	例数	胸腔积液	腹腔积液	腹腔出血	肺部感染	胆漏	肝功能不全	气体栓塞	总并发症
CLCVP组	43	2(4.7)	3(7.0)	3(7.0)	2(4.7)	2(4.7)	3(7.0)	3(7.0)	18(41.9)
GDFT组	43	1(2.3)	2(4.7)	2(4.7)	0(0)	2(4.7)	2(4.7)	2(4.7)	11(25.6)
χ²值									0.943
P值									0.331

表5 两组老年肝癌合并肝硬化患者术后并发症发生率比较[例(%)]

组别	例数	胸腔积液	腹腔积液	腹腔出血	肺部感染	胆漏	肝功能不全	气体栓塞	总并发症
CLCVP组	43	2(4.7)	3(7.0)	3(7.0)	2(4.7)	2(4.7)	3(7.0)	3(7.0)	18(41.9)
GDFT组	43	1(2.3)	2(4.7)	2(4.7)	0(0)	2(4.7)	2(4.7)	2(4.7)	11(25.6)
χ²值									0.943
P值									0.331

[1]	Kulik L, El-Serag HB. Epidemiology and management of hepatocellular carcinoma[J]. Gastroenterology, 2019, 156(2): 477-491.
[2]	陈义发, 梁宾勇, 窦磊. 肝切除血流控制技术的合理化选择[J/CD]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2019, 8(1): 11-13.
[3]	海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会. 肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识(2021年版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(4): 414-430.
[4]	Wang F, Sun D, Zhang N, et al. The efficacy and safety of controlled low central venous pressure for liver resection: A systematic review and Meta-analysis[J]. Gland Surg, 2020, 9(2): 311-320.
[5]	于霜霜, 赵晓春. 围术期目标导向液体治疗策略与进展[J]. 医学综述, 2018, 24(21): 4286-4291.
[6]	戴华磊, 陆小丽, 杨洪吉. 控制性低中心静脉压技术用于腹腔镜下老年肝癌切除术的效果及操作要点[J]. 中国现代普通外科进展, 2019, 22(3): 207-209.
[7]	McLain N, Parks S, Collins MJ. Perioperative goal-directed fluid therapy: A prime component of enhanced recovery after surgery[J]. AANA J, 2021, 89(4): 351-357.
[8]	郑树国. 腹腔镜肝切除术肝静脉系统出血处理策略[J]. 中国实用外科杂志, 2017, 37(5): 485-489.
[9]	蔡秀军, 蔡柳新. 腹腔镜肝切除术中血流控制技术及肝实质离断技术[J]. 中国实用外科杂志, 2017, 37(5): 505-508.
[10]	朱荣涛, 郭文治, 李捷, 等. 控制性低中心静脉压在腹腔镜肝叶切除术中的应用[J]. 中国普通外科杂志, 2018, 27(1): 42-48.
[11]	丁妮, 张冬梅, 高玉华, 等. 每搏量变异度指导的目标导向液体治疗对胃肠肿瘤患者术中、术后胃肠功能的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2018, 34(1): 45-49.
[12]	Yin K, Ding J, Wu Y, et al. Goal-directed fluid therapy based on noninvasive cardiac output monitor reduces postoperative complications in elderly patients after gastrointestinal surgery: A randomized controlled trial[J]. Pak J Med Sci, 2018, 34(6): 1320-1325.
[13]	梅习平, 刘际童, 王亚平, 等. 以每搏量变异度为指导的液体治疗在腹腔镜精准肝切除术中的应用[J]. 中南大学学报(医学版), 2019, 44(10): 1163-1168.
[14]	孟改革, 方卫平, 张雷, 等. 目标导向液体治疗下晶体液与胶体液输注对肝切除术患者组织灌注和术后恢复的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2017, 33(6): 557-561.
[15]	申盛乾, 段小辉, 刘苏来, 等. 目标导向液体治疗在老年患者开腹肝切除术中的应用[J]. 中国普通外科杂志, 2019, 28(1): 77-83.
[16]	Oliveira B, Prasanna M, Lemyze M, et al. A comparison between measured and calculated central venous oxygen saturation in critically ill patients[J]. PLoS One, 2018, 13(11): e0206868.

[1]	黄剑, 柳开忠, 刘文生. 胸部恶性肿瘤根治术后患者目标导向液体治疗的价值研究[J]. 中华危重症医学杂志(电子版), 2017, 10(03): 182-187.
[2]	王莹莹, 刘莉, 吕瑞兆, 柳洁, 白晓明, 井郁陌. 下腔静脉变异度为指导的围手术期容量管理在腹腔镜肝切除术中的临床应用[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2022, 16(03): 194-198.
[3]	蓝伟锋, 陈志坚, 洪汉崟, 陈剑伟, 黄兴华, 池小斌, 陈永标. 吲哚菁绿在腹腔镜肝切除中的应用[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2021, 15(04): 309-312.
[4]	康焕菊, 曹苏, 王敬春, 王雷, 刘学. 半肝入肝血流阻断联合CLCVP对腹腔镜肝切除术患者组织灌注及肝肾功能影响研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2022, 16(04): 427-430.
[5]	曹亚娟, 张来柱, 余德才. 新辅助联合机器人右半肝切除治疗进展期肝癌：Laennec入路联合背侧入路[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版), 2022, 15(02): 115-116.
[6]	王文静, 郭波, 吕毅, 刘昌, 王博, 王铮, 张晓刚. 目标导向液体治疗在肝移植术后液体管理中的应用[J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2017, 06(04): 275-279.

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