加速康复外科在肝囊型棘球蚴病肝切除术中的应用分析

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2024.06.005

中华普通外科学文献(电子版) ›› 2024, Vol. 18 ›› Issue (06) : 425 -429. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2024.06.005

论著

加速康复外科在肝囊型棘球蚴病肝切除术中的应用分析

钟锴¹^,², 蒋铁民¹, 张瑞青¹, 吐尔干艾力·阿吉¹, 邵英梅¹, 郭强¹^,^†(

)

1.830054 乌鲁木齐，省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝胆包虫外科
2.830054 乌鲁木齐，日间诊疗中心

收稿日期:2024-02-29 出版日期:2024-12-01
通信作者: 郭强
基金资助:
省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室开放课题资助项目（SKL-HIDCA-2021-56）国家自然科学基金资助项目（82360111）省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室开放课题资助项目（SKL-HIDCA-2023-2）新疆维吾尔自治区自然科学基金重点项目（2022D01D17）

Application of enhanced recovery after surgery in hepatectomy for hepatic cystic echinococcosis

Kai Zhong¹^,², Tiemin Jiang¹, Ruiqing Zhang¹, Yingmei Shao¹, Qiang Guo¹^,^†()

1.Department of Hepatobiliary & Hydatid Diseases， Digestive & Vascular Surgery Center
2.Ambulatory Surgery Treatment Ward， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， State Key Laboratory of Pathogenesis，Prevention and Treatment of High Incidence Diseases in Central Asia， Urumqi 830054， China

Received:2024-02-29 Published:2024-12-01
Corresponding author: Qiang Guo

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引用本文：

钟锴, 蒋铁民, 张瑞青, 吐尔干艾力·阿吉, 邵英梅, 郭强. 加速康复外科在肝囊型棘球蚴病肝切除术中的应用分析[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2024, 18(06): 425-429.

Kai Zhong, Tiemin Jiang, Ruiqing Zhang, Yingmei Shao, Qiang Guo. Application of enhanced recovery after surgery in hepatectomy for hepatic cystic echinococcosis[J]. Chinese Archives of General Surgery(Electronic Edition), 2024, 18(06): 425-429.

目的

评估加速康复外科（ERAS）理念应用于肝囊型棘球蚴病（HCE）患者肝切除术围手术期管理的安全性与有效性。

方法

回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2014 年1 月至2023 年1 月间行肝切除术治疗的140 例HCE 患者资料。基于ERAS 理念在HCE 术中成熟推广为时间节点，将患者分为ERAS 组（实施ERAS 管理，79 例）和传统组（实施传统管理，61 例），比较分析两组患者一般情况、手术时长、术中出血量、术后相关指标、实验室检查结果、患者满意度、并发症发生率等方面的差异。

结果

两组患者一般情况、手术时长、术中出血量差异无统计学意义。ERAS 组在术后首次肛门排气时间、术后疼痛评分（24、48 h 时）、术后住院时间、术后引流管留置时间、住院费用及患者满意度方面均优于传统组（P＜0.05）。ERAS 组患者术后白细胞、降钙素原水平较传统组更低（P＜0.05）。两组无一例复发，并发症总发生率差异无统计学意义。

结论

ERAS 理念应用于HCE 肝切除术的围手术期管理中是安全且有效的，其不仅未增加术后并发症的风险，而且能够显著减轻患者的术后疼痛，缩短住院时间，并减少住院费用，从而加速患者的术后恢复，推荐在临床中广泛推广。

关键词: 术后加速康复, 肝切除术, 棘球蚴病, 肝

Objective

To assess the safety and efficacy of applying enhanced recovery after surgery （ERAS） into the perioperative management of patients undergoing hepatectomy for hepatic cystic echinococcosis （HCE）.

Methods

A retrospective analysis of 140 patients treated with hepatectomy for HCE in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2014 to January 2023 was conducted. Based on the mature promotion of the ERAS concept during HCE surgery as timeline， patients were divided into the ERAS group （79 patients treated with ERAS） and the traditional group （61 patients treated traditionally）. A comparative analysis was made of both groups’ general conditions， operation time，intraoperative blood loss， postoperative indicators， pre- and postoperative laboratory examination results， and complication rates.

Results

There were no statistically significant differences in the general conditions of the two groups. The ERAS group showed no significant difference compared to the traditional group in terms of operation time and intraoperative blood loss. However， the ERAS group performed better in terms of first postoperative flatus time， postoperative pain scores （at 24 h and 48 h）， postoperative hospital stay， drainage tube indwelling time， hospitalization costs， and patient satisfaction （all P＜0.05）. In terms of laboratory results， postoperative white blood cells and procalcitonin levels were lower in the ERAS group （P＜0.05）. The overall complication rate in the two groups showed no significant difference.

Conclusions

Application of the ERAS concept in perioperative management of HCE hepatectomy is safe and effective， which not only does not increase the risk of postoperative complications， but also significantly alleviates postoperative pains，shortens hospital stay， and reduces hospitalization costs， thereby accelerating postoperative recovery. The widespread promotion of the ERAS concept in clinical practice is recommended.

Key words: Enhanced recovery after surgery, Hepatectomy, Echinococcosis，hepatic

表1 ERAS 组围手术期管理方案^［7-9］

术前	以肝切除术临床路径及ERAS肝切除术专家共识为蓝本，归纳总结契合HCE肝切除患者的ERAS管理方案、强调心理疏导，医患沟通的重要性，通过运用视频，动画等多媒体手段进行入院宣教，缓解患者的焦虑、紧张。将病情及当前诊治方案向患者进行详细的说明，增进患者积极配合和对治疗的信任。实施定制化的营养补充计划，专门针对那些营养不良或存在负氮平衡问题的患者，提供有针对性的治疗方案。通过评估患者的具体营养状况，制定个性化的营养支持策略，旨在改善患者的营养状态，为成功恢复打下坚实的基础。对于没有胃肠功能障碍、糖尿病等慢性消耗性疾病的患者，术前4 h禁食，术前2 h禁饮，不主张做机械性胃肠准备。做好观察、记录术前肝功能情况（吲哚菁绿试验、Child评分）。术前采取预防措施通过使用抗生素降低发生感染的可能性，对于手术时间预计超过3 h的病例，建议在手术过程中补充抗生素，以加强感染防控措施，确保患者术中及术后的安全
术中	选用肝肾毒性小、麻醉效果好的麻醉药物，优化麻醉方案，不拘泥于某一具体方案或用药方式。术中合理运用各种降低体温损失的保温措施（如保温毯、加温静脉输液等），术后及时复温，以精准微创为手术核心，严格遵循精准肝切除的理念，降低患者因体温短时间急剧变化而产生的应激反应，减少手术过程中的粗暴操作对患者造成的物理创伤。若术中需放置胃管，建议在术后24 h内按常规程序予以移除，以优化患者的舒适度和恢复过程。可在切口周围使用药物局部浸润麻醉，同时可行手术区域局部神经阻滞，以多模式镇痛^［10-11］管理方案行术后疼痛管理
术后	在围手术期，严格执行以目标为导向的液体管理策略^［12］，精准控制液体补给速率，确保患者体液平衡。在术后早期，适时使用抗呕吐药物预防呕吐，避免影响胃肠道功能的正常恢复，从而加速患者术后的康复过程。推崇患者术后尽早进食的做法，强调渐进式康复，秉持“保持口腔湿润—润泽肠胃—吸收营养”的原则。减少患者需要卧床休息的时间，可通过咀嚼运动或口服缓泻剂等方式对患者的胃肠功能进行刺激。帮助患者制定个性化的锻炼方案，注意以循序渐进、逐步适应、慢慢恢复为方针行术后活动

表1 ERAS 组围手术期管理方案^［7-9］

术前	以肝切除术临床路径及ERAS肝切除术专家共识为蓝本，归纳总结契合HCE肝切除患者的ERAS管理方案、强调心理疏导，医患沟通的重要性，通过运用视频，动画等多媒体手段进行入院宣教，缓解患者的焦虑、紧张。将病情及当前诊治方案向患者进行详细的说明，增进患者积极配合和对治疗的信任。实施定制化的营养补充计划，专门针对那些营养不良或存在负氮平衡问题的患者，提供有针对性的治疗方案。通过评估患者的具体营养状况，制定个性化的营养支持策略，旨在改善患者的营养状态，为成功恢复打下坚实的基础。对于没有胃肠功能障碍、糖尿病等慢性消耗性疾病的患者，术前4 h禁食，术前2 h禁饮，不主张做机械性胃肠准备。做好观察、记录术前肝功能情况（吲哚菁绿试验、Child评分）。术前采取预防措施通过使用抗生素降低发生感染的可能性，对于手术时间预计超过3 h的病例，建议在手术过程中补充抗生素，以加强感染防控措施，确保患者术中及术后的安全
术中	选用肝肾毒性小、麻醉效果好的麻醉药物，优化麻醉方案，不拘泥于某一具体方案或用药方式。术中合理运用各种降低体温损失的保温措施（如保温毯、加温静脉输液等），术后及时复温，以精准微创为手术核心，严格遵循精准肝切除的理念，降低患者因体温短时间急剧变化而产生的应激反应，减少手术过程中的粗暴操作对患者造成的物理创伤。若术中需放置胃管，建议在术后24 h内按常规程序予以移除，以优化患者的舒适度和恢复过程。可在切口周围使用药物局部浸润麻醉，同时可行手术区域局部神经阻滞，以多模式镇痛^［10-11］管理方案行术后疼痛管理
术后	在围手术期，严格执行以目标为导向的液体管理策略^［12］，精准控制液体补给速率，确保患者体液平衡。在术后早期，适时使用抗呕吐药物预防呕吐，避免影响胃肠道功能的正常恢复，从而加速患者术后的康复过程。推崇患者术后尽早进食的做法，强调渐进式康复，秉持“保持口腔湿润—润泽肠胃—吸收营养”的原则。减少患者需要卧床休息的时间，可通过咀嚼运动或口服缓泻剂等方式对患者的胃肠功能进行刺激。帮助患者制定个性化的锻炼方案，注意以循序渐进、逐步适应、慢慢恢复为方针行术后活动

表2 两组肝囊型棘球蚴病患者一般资料比较

项目	总体	ERAS组	传统组	统计值	P值
例数	140	79	61
年龄（岁）	40.47±14.03	40.08±14.77	40.98±13.10	t=-0.379	0.708
性别（男/女，例）	74/66	39/40	35/26	χ ²=0.886	0.346
体质指数（kg/m²）	22.58±2.31	22.40±2.20	22.80±2.45	t=-1.024	0.312
民族（例）				χ ²=1.872	0.867
汉族	36	22	14
藏族	57	34	23
回族	7	3	4
维吾尔族	17	9	8
哈萨克族	19	9	10
蒙古族	4	2	2
临床表现（例）				χ ²=0.010	0.995
体检发现肝占位	97	55	42
上腹部包块伴胀痛	34	19	15
急性胆道梗阻性胆管炎	9	5	4
阿苯达唑服药史（例）				χ ²=2.534	0.111
有	16	12	4
无	124	67	57
病灶分型（例）				χ ²=1.459	0.834
CE1/CE2/CE3/CE4/CE5	26/20/31/50/13	17/11/17/28/6	9/9/14/22/7
病灶位置（例）				χ ²=1.584	0.453
右肝/左肝/左、右肝均累及	87/31/22	48/16/15	39/15/7

表2 两组肝囊型棘球蚴病患者一般资料比较

项目	总体	ERAS组	传统组	统计值	P值
例数	140	79	61
年龄（岁）	40.47±14.03	40.08±14.77	40.98±13.10	t=-0.379	0.708
性别（男/女，例）	74/66	39/40	35/26	χ ²=0.886	0.346
体质指数（kg/m²）	22.58±2.31	22.40±2.20	22.80±2.45	t=-1.024	0.312
民族（例）				χ ²=1.872	0.867
汉族	36	22	14
藏族	57	34	23
回族	7	3	4
维吾尔族	17	9	8
哈萨克族	19	9	10
蒙古族	4	2	2
临床表现（例）				χ ²=0.010	0.995
体检发现肝占位	97	55	42
上腹部包块伴胀痛	34	19	15
急性胆道梗阻性胆管炎	9	5	4
阿苯达唑服药史（例）				χ ²=2.534	0.111
有	16	12	4
无	124	67	57
病灶分型（例）				χ ²=1.459	0.834
CE1/CE2/CE3/CE4/CE5	26/20/31/50/13	17/11/17/28/6	9/9/14/22/7
病灶位置（例）				χ ²=1.584	0.453
右肝/左肝/左、右肝均累及	87/31/22	48/16/15	39/15/7

表3 两组患者术中和术后相关情况比较（）

组别	例数	术中出血量（ml）	手术时长（min）	术后首次肛门排气时间（h）	术后24 h疼痛评分（分）	术后48 h疼痛评分（分）	术后住院时间（d）	住院费用（元）	引流管留置时间（d）	患者满意度（分）
ERAS组	79	297.22±40.51	203.28±81.80	16.07±1.57	1.94±1.03	1.52±0.70	6.73±2.14	29 210.88±899.26	5.97±3.38	95.58±2.46
传统组	61	269.51±316.96	225.82±107.46	19.08±1.48	4.07±1.17	3.49±0.89	9.08±3.14	37 008.37±1 290.77	7.33±4.15	91.74±2.24
t值		0.771	-1.410	-11.531	-11.433	-14.657	-5.264	-40.040	-2.141	9.518
P值		0.443	0.161	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001	0.034	＜0.001

表3 两组患者术中和术后相关情况比较（）

组别	例数	术中出血量（ml）	手术时长（min）	术后首次肛门排气时间（h）	术后24 h疼痛评分（分）	术后48 h疼痛评分（分）	术后住院时间（d）	住院费用（元）	引流管留置时间（d）	患者满意度（分）
ERAS组	79	297.22±40.51	203.28±81.80	16.07±1.57	1.94±1.03	1.52±0.70	6.73±2.14	29 210.88±899.26	5.97±3.38	95.58±2.46
传统组	61	269.51±316.96	225.82±107.46	19.08±1.48	4.07±1.17	3.49±0.89	9.08±3.14	37 008.37±1 290.77	7.33±4.15	91.74±2.24
t值		0.771	-1.410	-11.531	-11.433	-14.657	-5.264	-40.040	-2.141	9.518
P值		0.443	0.161	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001	0.034	＜0.001

表4 两组患者术前和术后实验室检查结果比较（）

组别	例数	术前1 d						术后第2天
组别	例数	白细胞（×10⁹/L）	ALT（U/L）	AST（U/L）	总胆红素（μmol/L）	降钙素原（μg/L）	白细胞（×10⁹/L）	ALT（U/L）	AST（U/L）	总胆红素（μmol/L）	降钙素原（μg/L）
ERAS组	79	5.33±2.38	30.97±15.64	28.19±11.65	11.02±4.10	0.04±0.02	9.31±1.39	51.65±7.39	46.85±7.18	17.46±4.57	0.11±0.06
传统组	61	5.36±2.54	34.62±15.35	29.82±11.16	10.99±4.26	0.04±0.03	12.62±1.40	51.93±6.40	47.06±7.27	18.96±4.38	0.24±0.09
t值		-0.075	-1.382	-0.835	0.037	-1.227	-13.927	-0.236	-0.171	-1.955	-10.233
P值		0.943	0.170	0.405	0.966	0.220	＜0.001^a	0.814	0.864	0.052	＜0.001^a

表4 两组患者术前和术后实验室检查结果比较（）

组别	例数	术前1 d						术后第2天
组别	例数	白细胞（×10⁹/L）	ALT（U/L）	AST（U/L）	总胆红素（μmol/L）	降钙素原（μg/L）	白细胞（×10⁹/L）	ALT（U/L）	AST（U/L）	总胆红素（μmol/L）	降钙素原（μg/L）
ERAS组	79	5.33±2.38	30.97±15.64	28.19±11.65	11.02±4.10	0.04±0.02	9.31±1.39	51.65±7.39	46.85±7.18	17.46±4.57	0.11±0.06
传统组	61	5.36±2.54	34.62±15.35	29.82±11.16	10.99±4.26	0.04±0.03	12.62±1.40	51.93±6.40	47.06±7.27	18.96±4.38	0.24±0.09
t值		-0.075	-1.382	-0.835	0.037	-1.227	-13.927	-0.236	-0.171	-1.955	-10.233
P值		0.943	0.170	0.405	0.966	0.220	＜0.001^a	0.814	0.864	0.052	＜0.001^a

表5 两组患者术后并发症比较［例（%）］

组别	例数	胆漏	胸腔积液	创面出血	总发生率
ERAS组	79	2（2.53）	6（7.59）	0（0）	8（10.13）
传统组	61	3（4.92）	3（4.92）	1（1.64）	7（11.48）
χ ²值		-	0.410	-	0.065
P值		0.653	0.522	0.436	0.798

表5 两组患者术后并发症比较［例（%）］

组别	例数	胆漏	胸腔积液	创面出血	总发生率
ERAS组	79	2（2.53）	6（7.59）	0（0）	8（10.13）
传统组	61	3（4.92）	3（4.92）	1（1.64）	7（11.48）
χ ²值		-	0.410	-	0.065
P值		0.653	0.522	0.436	0.798

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Application of enhanced recovery after surgery in hepatectomy for hepatic cystic echinococcosis

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