加速康复外科在进展期胃癌围手术期的应用初探

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2017.01.009

目的

探讨进展期胃癌外科手术患者应用加速康复外科（ERAS）的可行性和安全性。

方法

选择2014年1月至2015年10月间行限期胃癌手术患者128例，分为传统组（60例）和ERAS组（68例）。分析比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后首次排气时间、平均进食时间、并发症、住院费用等指标。

结果

传统组与ERAS组患者术中出血量[（180±26.3）ml vs（175±30.0）ml]、手术时间[（145±23.3）min vs（151±26.1）min]比较差异无统计学意义；ERAS组在术后平均肠道排气时间、进食时间、离床活动时间、引流拔除时间、术后平均住院天数、住院费用等方面均较传统组时间少（P<0.01）；两组术后并发症发生率差异无统计学意义。

结论

实施ERAS可以降低胃癌手术患者术后住院时间，减少住院费用，并不增加并发症的发生率，在上消化道胃癌手术中应用是安全可行的，但仍需进一步的大样本前瞻性临床试验支持。

关键词: 胃肿瘤, 加速康复外科, 围手术期医护, 手术后并发症

Objective

To investigate the feasibility and safety of enhanced recovery after surgery (ERAS) in patients with advanced gastric cancer.

Methods

In this study, one hundred and twenty-eight patients with gastric cancer were enrolled between January 2014 and October 2015 and randomly divided into the traditional group (60 cases) and the ERAS group (68 cases). The amount of blood loss, operation time, postoperative hospital stay, the first exhaust time, average feeding time, complications and hospitalization expenses were analyzed and compared between the two groups.

Results

Bleeding volume in traditional group and ERAS group was (180±26.3) ml vs (175±30.0) ml, operation time was (145±23.3) min vs (151±26.1) min, respectively, with no statistically significant difference. In ERAS group, the average time of bowel exhaust, feeding, bed-off, drainage, length of stay and hospitalization expenses were less than those of the traditional group (P< 0.01). There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups.

Conclusions

ERAS works positively in decreasing the hospitalization time and expenses for patients undergoing gastric operations, without raising postoperative complications. It is feasible and safe for ERAS’s application in upper gastrointestinal surgery, but still needs further large sample prospective clinical trials.

Key words: Stomach neoplasms, Enhanced recovery after surgery, Perioperative care, Postoperative complications

表1 两组进展期胃癌手术患者围手术期处理方法

措施		ERAS组	传统组
术前
	宣教	术前进行EARS的相关教育，告知患者及家属EARS的相关措施及目标	无
	饮食	术前6 h禁食固体食物，术前2~6 h内口服12.5%的麦芽糊精饮料400 ml	术前10 h禁食及术前6 h禁水
	肠道准备	不进行肠道准备	术前晚
术中
	胃管留置	术中麻醉后留置，术后第1天拔除	术中麻醉后留置，肛门排气后拔除
	引流管留置	远端胃切除术留置1根，全胃切除术后留置2根，术后3~4 d拔除	远端胃切除术留置1根，全胃切除　术后留置2根，术后5~7 d拔除
	术中保温	常规保温基础上使用保温毯及术中补液加热器加热	常规保温
术后
	镇痛	静脉自控式镇痛泵+帕瑞昔布钠+非甾体类镇痛药物	静脉自控式镇痛泵
	补液	第1天35 ml/kg，第2天30 ml/kg，第3天25 ml/kg，第4天1 000~1 500 ml，　第5天<1 000 ml	患者进食后逐渐减量
	导尿管留置	术后第1天拔除	术后3~4 d拔除
	活动	术后第1天离床2 h，术后第2天起离床6 h走廊行走，自行洗漱，以患者不　劳累为宜	鼓励患者离床活动，具体活动时间，　活动频率、强度由患者自定
	饮食	术后第1天拔除胃管后可饮水，术后第2天流质，术后第4天起半流质	肛门排气排便后饮水，逐步过渡到　半流质饮食
	出院	出院标准为：疼痛可由口服药物控制，能进半流质，能自由活动，有肛门排气　排便，患者自愿	术后10~14 d

表1 两组进展期胃癌手术患者围手术期处理方法

措施		ERAS组	传统组
术前
	宣教	术前进行EARS的相关教育，告知患者及家属EARS的相关措施及目标	无
	饮食	术前6 h禁食固体食物，术前2~6 h内口服12.5%的麦芽糊精饮料400 ml	术前10 h禁食及术前6 h禁水
	肠道准备	不进行肠道准备	术前晚
术中
	胃管留置	术中麻醉后留置，术后第1天拔除	术中麻醉后留置，肛门排气后拔除
	引流管留置	远端胃切除术留置1根，全胃切除术后留置2根，术后3~4 d拔除	远端胃切除术留置1根，全胃切除　术后留置2根，术后5~7 d拔除
	术中保温	常规保温基础上使用保温毯及术中补液加热器加热	常规保温
术后
	镇痛	静脉自控式镇痛泵+帕瑞昔布钠+非甾体类镇痛药物	静脉自控式镇痛泵
	补液	第1天35 ml/kg，第2天30 ml/kg，第3天25 ml/kg，第4天1 000~1 500 ml，　第5天<1 000 ml	患者进食后逐渐减量
	导尿管留置	术后第1天拔除	术后3~4 d拔除
	活动	术后第1天离床2 h，术后第2天起离床6 h走廊行走，自行洗漱，以患者不　劳累为宜	鼓励患者离床活动，具体活动时间，　活动频率、强度由患者自定
	饮食	术后第1天拔除胃管后可饮水，术后第2天流质，术后第4天起半流质	肛门排气排便后饮水，逐步过渡到　半流质饮食
	出院	出院标准为：疼痛可由口服药物控制，能进半流质，能自由活动，有肛门排气　排便，患者自愿	术后10~14 d

表2 两组进展期胃癌患者一般情况比较

临床资料		传统组（60例）	ERAS组（68例）	统计值	P值
性别(男/女)		48/12	44/24	χ²=3.69	0.055
年龄(岁,±s）		69.7±7.7	71.2±6.2	t=1.208	0.229
体力状态评分[例(%)]^a				χ²=0.12	0.730
	0	44（73.3）	48（70.6）
	1	16（26.7）	20（29.4）
	2	0（0）	0（0）
麻醉评分[例(%)]^b				χ²=1.37	0.242
	Ⅰ	56（93.3）	58（85.2）
	Ⅱ	4 （6.7）	10（14.8）
	Ⅲ	0（0）	0（0）
吻合方式[例(%)]				χ²=3.17	0.205
	毕Ⅰ式	44（73.3）	40（58.8）
	毕Ⅱ式	8（13.3）	12（17.6）
	全胃切除食管空肠　Roux-en-Y吻合	8（13.3）	16（23.5）
肿瘤最长直径（cm,±s）		4.64±0.98	4.53±0.93	t=0.424	0.673
TNM分期[例(%)]^c				χ²=1.64	0.200
T1/T2/T3/T4		0/18/22/20	0/12/26/30
N0/N1/N2/N3		0/0/38/22	0/6/42/20
M0/M1		60/0	68/0
	I	0（0）	0（0）
	II	12（20.0）	8（11.8）
	III	48（80.0）	60（88.2）
	IV	0（0）	0（0）
病理类型[例(%)]				χ²=4.776	0.311
	印戒细胞癌	6（10.0）	9（13.2）
	黏液腺癌	12（20.0）	12（17.6）
	管状腺癌	6（10.0）	9（13.2）
	低分化腺癌	36（60.0）	34（50.0）
	中分化腺癌	0（0）	0（0）
	乳头状腺癌	0（0）	4（5.9）

表2 两组进展期胃癌患者一般情况比较

临床资料		传统组（60例）	ERAS组（68例）	统计值	P值
性别(男/女)		48/12	44/24	χ²=3.69	0.055
年龄(岁,±s）		69.7±7.7	71.2±6.2	t=1.208	0.229
体力状态评分[例(%)]^a				χ²=0.12	0.730
	0	44（73.3）	48（70.6）
	1	16（26.7）	20（29.4）
	2	0（0）	0（0）
麻醉评分[例(%)]^b				χ²=1.37	0.242
	Ⅰ	56（93.3）	58（85.2）
	Ⅱ	4 （6.7）	10（14.8）
	Ⅲ	0（0）	0（0）
吻合方式[例(%)]				χ²=3.17	0.205
	毕Ⅰ式	44（73.3）	40（58.8）
	毕Ⅱ式	8（13.3）	12（17.6）
	全胃切除食管空肠　Roux-en-Y吻合	8（13.3）	16（23.5）
肿瘤最长直径（cm,±s）		4.64±0.98	4.53±0.93	t=0.424	0.673
TNM分期[例(%)]^c				χ²=1.64	0.200
T1/T2/T3/T4		0/18/22/20	0/12/26/30
N0/N1/N2/N3		0/0/38/22	0/6/42/20
M0/M1		60/0	68/0
	I	0（0）	0（0）
	II	12（20.0）	8（11.8）
	III	48（80.0）	60（88.2）
	IV	0（0）	0（0）
病理类型[例(%)]				χ²=4.776	0.311
	印戒细胞癌	6（10.0）	9（13.2）
	黏液腺癌	12（20.0）	12（17.6）
	管状腺癌	6（10.0）	9（13.2）
	低分化腺癌	36（60.0）	34（50.0）
	中分化腺癌	0（0）	0（0）
	乳头状腺癌	0（0）	4（5.9）

表3 两组进展期胃癌患者术中及术后情况比较（±s, t检验）

组别	例数	术中出血量（ml）	手术时间（min）	术后住院天数（d）	住院费用（元)	进食清流质时间（d）
传统组	60	180±26.3	145±23.3	11.3±2.39	63 497.32±5 123.2	4.03±0.56
ERAS组	68	175±30.0	151±26.1	7.8±1.42	57 374.63±2 234.6	3.00±0.25
t值		1.061	1.248	9.135	9.135	9.809
P值		0.293	0.204	0.000	0.001	0.000
组别	例数	离床活动时间（d）	引流管拔除时间（d）	胃管拔除时间（d）	导尿管拔除时间（d）	术后肠道排气时间（d）
传统组	60	3.9±0.51	6.1±0.10	4.1±0.41	3.8±0.38	4.43±0.56
ERAS组	68	1.7±0.27	4.6±0.11	2.9±0.16	1.6±0.28	3.50±0.61
t值		5.283	10.084	5.682	5.843	6.247
P值		0.001	0.000	0.001	0.001	0.000

表3 两组进展期胃癌患者术中及术后情况比较（±s, t检验）

组别	例数	术中出血量（ml）	手术时间（min）	术后住院天数（d）	住院费用（元)	进食清流质时间（d）
传统组	60	180±26.3	145±23.3	11.3±2.39	63 497.32±5 123.2	4.03±0.56
ERAS组	68	175±30.0	151±26.1	7.8±1.42	57 374.63±2 234.6	3.00±0.25
t值		1.061	1.248	9.135	9.135	9.809
P值		0.293	0.204	0.000	0.001	0.000
组别	例数	离床活动时间（d）	引流管拔除时间（d）	胃管拔除时间（d）	导尿管拔除时间（d）	术后肠道排气时间（d）
传统组	60	3.9±0.51	6.1±0.10	4.1±0.41	3.8±0.38	4.43±0.56
ERAS组	68	1.7±0.27	4.6±0.11	2.9±0.16	1.6±0.28	3.50±0.61
t值		5.283	10.084	5.682	5.843	6.247
P值		0.001	0.000	0.001	0.001	0.000

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Investigation of enhanced recovery after surgery in perioperative period of advanced gastric cancer

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