不同手术方式治疗慢性肛裂疗效评价的网状Meta分析

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.02.017

目的

评价不同手术方式治疗慢性肛裂的效果。

方法

通过计算机检索传统肛裂切除术、纵切横缝法、改良纵切横缝术、肛裂切除术+外括约肌切开术、肛裂切除术+内括约肌切开术5种手术治疗慢性肛裂的国内外临床研究，采用Stata13及GeMTC软件对其治愈率和并发症发生率进行传统Meta分析和网状Meta分析。

结果

共纳入21项临床研究2 430例患者。网状Meta分析显示肛裂切除术+内括约肌切开术和肛裂切除术+外括约肌切开术的治愈率均高于传统肛裂切除术，OR值分别为2.27（95%CI=1.14~4.36）、3.26（95%CI=1.67~6.75）。在并发症的发生率方面，纵切横缝术、传统肛裂切除术排前两位，肛裂切除术+内括约肌切开术最低。

结论

在5种常见的慢性肛裂手术方式中，肛裂切除术+内括约肌切开术的疗效和并发症发生均优于传统肛裂切除术、纵切横缝法、改良纵切横缝术、肛裂切除术+外括约肌切开术。

关键词: 肛裂, 外科手术, Meta分析, 治疗结果

Objective

To evaluate the clinical effect of five surgical methods on chronic anal fissure.

Methods

Randomized controlled clinical trials of five surgical treatments for chronic anal fissure were performed by searching Chinese and foreign literature databases and related academic websites, including traditional anal fissure resection, longitudinal and transverse suture, modified longitudinal and transverse suture, and resection+internal/external sphincterotomy. The literature was screened according to the inclusion and exclusion criteria and data were extracted. The quality of the literature was assessed using the Jadad tool, Stata and GeMTC software.

Results

A total of twenty one randomized controlled clinical trials, 5 surgical procedures, and 2 430 participants were included. Reticular Meta-analysis showed that the cure rates of anal fissure resection+internal/external sphincterotomy were higher than those of traditional anal fissure resection. OR values were 2.27 (95%CI=1.14-4.36) and 3.26 (95%CI=1.67-6.75), respectively. The incidence of complications was the highest in longitudinal and transverse suture and traditional anal fissure resection, the lowest in resection+internal sphincterotomy.

Conclusion

In the evaluation of effectiveness and complication evaluation, the clinical effect of anal fissure resection + internal sphincterotomy is superior to the other 4 surgical methods.

Key words: Fissure in ano, Surgical procedures, operative, Meta-analysis, Treatment outcome

表1 纳入研究文献的基本特征

第一作者，发表年	国家	研究类型	病例总数	研究组	对照组	诊断标准	随访周期	Jadad评分
张建虎, 2017	中国	回顾性分析	132	肛裂切除术+外括约肌切开术(66例)	传统肛裂切除术(66例)	临床体征	不详	3
毕宪坤, 2016	中国	回顾性分析	80	改良纵切横缝术(40例)	纵切横缝术(40例)	临床体征	不详	3
戴洛, 2016	中国	前瞻性随机对照研究	100	传统肛裂切除术(50例)	肛裂切除术+外括约肌切开术(50例)	《中国肛肠病学》	不详	4
丁垒, 2017	中国	前瞻性随机对照研究	196	改良纵切横缝术(98例)	传统肛裂切除术(98例)	临床体征	不详	3
范兴吉, 2015	中国	回顾性分析	78	传统肛裂切除术(39例)	肛裂切除术+内括约肌切开术(39例)	临床体征	不详	3
刘元宝, 2018	中国	前瞻性随机对照研究	128	改良纵切横缝术(64例)	传统肛裂切除术(64例)	实用肛肠外科学	不详	4
骆焰权, 2018	中国	回顾性分析	80	传统肛裂切除术(40例)	肛裂切除术+外括约肌切开术(40例)	临床体征	不详	3
帅文慧, 2017	中国	回顾性分析	96	纵切横缝术(48例)	传统肛裂切除术(48例)	临床体征	不详	2
孟红印, 2016	中国	前瞻性随机对照研究	70	纵切横缝术(35例)	传统肛裂切除术(35例)	临床体征	不详	3
王建军, 2017	中国	回顾性分析	100	改良纵切横缝术(50例)	传统肛裂切除术(50例)	临床体征	不详	2
王新章, 2017	中国	回顾性分析	86	纵切横缝术(43例)	传统肛裂切除术(43例)	临床体征	不详	2
杨开君, 2016	中国	前瞻性随机对照研究	170	改良纵切横缝术(85例)	传统肛裂切除术(85例)	《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准》	不详	4
詹兴云, 2016	中国	回顾性分析	90	纵切横缝术(45例)	改良纵切横缝术(45例)	《慢性肛裂的诊断标准》	半年	4
Magdy, 2012	埃及	前瞻性随机对照研究	100	改良纵切横缝术(50例)	肛裂切除术+内括约肌切开术(50例)	临床体征	1年	4
居海红, 2015	中国	前瞻性随机对照研究	92	传统肛裂切除术(46例)	肛裂切除术+外括约肌切开术(46例)	《中国肛肠病学》	1年	2
赖志强, 2015	中国	前瞻性随机对照研究	60	纵切横缝术(30例)	传统肛裂切除术(30例)	中华中医药协会肛肠专委会制定的肛裂诊断标准	1年	3
李刚, 2017	中国	回顾性分析	50	传统肛裂切除术(20例)	肛裂切除术+内括约肌切开术(20例)	《外科学》	不详	3
吴晓鹏, 2015	中国	前瞻性随机对照研究	89	改良纵切横缝术(45例)	传统肛裂切除术(44例)	《中国肛肠病学》	不详	4
Mousavi, 2009	伊朗	前瞻性随机对照研究	62	传统肛裂切除术(30例)	肛裂切除术+内括约肌切开术(32例)	临床体征	1年零8个月	5
Yulika, 2014	美国	回顾性分析	387	传统肛裂切除术(64例)	肛裂切除术+内括约肌切开术(323例)	临床体征	1年	2
梁学敏, 2012	中国	回顾性分析	184	纵切横缝术(86例)	传统肛裂切除术(98例)	《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准》	不详	3

表1 纳入研究文献的基本特征

第一作者，发表年	国家	研究类型	病例总数	研究组	对照组	诊断标准	随访周期	Jadad评分
张建虎, 2017	中国	回顾性分析	132	肛裂切除术+外括约肌切开术(66例)	传统肛裂切除术(66例)	临床体征	不详	3
毕宪坤, 2016	中国	回顾性分析	80	改良纵切横缝术(40例)	纵切横缝术(40例)	临床体征	不详	3
戴洛, 2016	中国	前瞻性随机对照研究	100	传统肛裂切除术(50例)	肛裂切除术+外括约肌切开术(50例)	《中国肛肠病学》	不详	4
丁垒, 2017	中国	前瞻性随机对照研究	196	改良纵切横缝术(98例)	传统肛裂切除术(98例)	临床体征	不详	3
范兴吉, 2015	中国	回顾性分析	78	传统肛裂切除术(39例)	肛裂切除术+内括约肌切开术(39例)	临床体征	不详	3
刘元宝, 2018	中国	前瞻性随机对照研究	128	改良纵切横缝术(64例)	传统肛裂切除术(64例)	实用肛肠外科学	不详	4
骆焰权, 2018	中国	回顾性分析	80	传统肛裂切除术(40例)	肛裂切除术+外括约肌切开术(40例)	临床体征	不详	3
帅文慧, 2017	中国	回顾性分析	96	纵切横缝术(48例)	传统肛裂切除术(48例)	临床体征	不详	2
孟红印, 2016	中国	前瞻性随机对照研究	70	纵切横缝术(35例)	传统肛裂切除术(35例)	临床体征	不详	3
王建军, 2017	中国	回顾性分析	100	改良纵切横缝术(50例)	传统肛裂切除术(50例)	临床体征	不详	2
王新章, 2017	中国	回顾性分析	86	纵切横缝术(43例)	传统肛裂切除术(43例)	临床体征	不详	2
杨开君, 2016	中国	前瞻性随机对照研究	170	改良纵切横缝术(85例)	传统肛裂切除术(85例)	《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准》	不详	4
詹兴云, 2016	中国	回顾性分析	90	纵切横缝术(45例)	改良纵切横缝术(45例)	《慢性肛裂的诊断标准》	半年	4
Magdy, 2012	埃及	前瞻性随机对照研究	100	改良纵切横缝术(50例)	肛裂切除术+内括约肌切开术(50例)	临床体征	1年	4
居海红, 2015	中国	前瞻性随机对照研究	92	传统肛裂切除术(46例)	肛裂切除术+外括约肌切开术(46例)	《中国肛肠病学》	1年	2
赖志强, 2015	中国	前瞻性随机对照研究	60	纵切横缝术(30例)	传统肛裂切除术(30例)	中华中医药协会肛肠专委会制定的肛裂诊断标准	1年	3
李刚, 2017	中国	回顾性分析	50	传统肛裂切除术(20例)	肛裂切除术+内括约肌切开术(20例)	《外科学》	不详	3
吴晓鹏, 2015	中国	前瞻性随机对照研究	89	改良纵切横缝术(45例)	传统肛裂切除术(44例)	《中国肛肠病学》	不详	4
Mousavi, 2009	伊朗	前瞻性随机对照研究	62	传统肛裂切除术(30例)	肛裂切除术+内括约肌切开术(32例)	临床体征	1年零8个月	5
Yulika, 2014	美国	回顾性分析	387	传统肛裂切除术(64例)	肛裂切除术+内括约肌切开术(323例)	临床体征	1年	2
梁学敏, 2012	中国	回顾性分析	184	纵切横缝术(86例)	传统肛裂切除术(98例)	《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准》	不详	3

图1 文献检索流程图

图2 不同手术方式治疗慢性肛裂治愈率对比的Meta分析　A为肛裂切除术+外括约肌切开术对比传统肛裂切除术；B为肛裂切除术+内括约肌切开术对比传统肛裂切除术；C为纵切横缝术对比传统肛裂切除术；D为改良纵切横缝术对比传统肛裂切除术；E为改良纵切横缝术对比纵切横缝术

图3 不同手术方式治疗慢性肛裂并发症发生率对比的Meta分析　A为肛裂切除术+外括约肌切开术对比传统肛裂切除术；B为肛裂切除术+内括约肌切开术对比传统肛裂切除术；C为纵切横缝术对比传统肛裂切除术；D为改良纵切横缝术对比传统肛裂切除术；E为改良纵切横缝术对比纵切横缝术

表2 5种手术方式治疗慢性肛裂治愈率的网状Meta分析

传统肛裂切除术	2.27 (1.14, 4.36)^a	3.26 (1.67, 6.75)^a	1.35 (0.79, 2.44)	1.58 (0.96, 2.87)
0.44 (0.23, 0.88)^a	肛裂切除术+内括约肌切开术	1.43 (0.58, 4.09)	0.60 (0.27, 1.48)	0.70 (0.34, 1.68)
0.31 (0.15, 0.60)^a	0.70 (0.24, 1.74)	肛裂切除术+外括约肌切开术	0.41 (0.17, 1.02)	0.48 (0.20, 1.19)
0.74 (0.41, 1.27)	1.66 (0.67, 3.71)	2.42 (0.98, 6.02)	纵切横缝术	1.17 (0.62, 2.29)
0.63 (0.35, 1.05)	1.44 (0.60, 2.98)	2.06 (0.84, 4.99)	0.85 (0.44, 1.62)	改良纵切横缝术

表2 5种手术方式治疗慢性肛裂治愈率的网状Meta分析

传统肛裂切除术	2.27 (1.14, 4.36)^a	3.26 (1.67, 6.75)^a	1.35 (0.79, 2.44)	1.58 (0.96, 2.87)
0.44 (0.23, 0.88)^a	肛裂切除术+内括约肌切开术	1.43 (0.58, 4.09)	0.60 (0.27, 1.48)	0.70 (0.34, 1.68)
0.31 (0.15, 0.60)^a	0.70 (0.24, 1.74)	肛裂切除术+外括约肌切开术	0.41 (0.17, 1.02)	0.48 (0.20, 1.19)
0.74 (0.41, 1.27)	1.66 (0.67, 3.71)	2.42 (0.98, 6.02)	纵切横缝术	1.17 (0.62, 2.29)
0.63 (0.35, 1.05)	1.44 (0.60, 2.98)	2.06 (0.84, 4.99)	0.85 (0.44, 1.62)	改良纵切横缝术

图4 5种手术方式治疗慢性肛裂治愈率的排序图　A为传统肛裂切除术；B为纵切横缝法；C为改良纵切横缝术；D为肛裂切除术+外括约肌切开术；E为肛裂切除术+内括约肌切开术

表3 5种手术方式治疗慢性肛裂并发症发生率的网状Meta分析

传统肛裂切除术	0.36 (0.16, 0.67)^a	0.13 (0.03, 0.57)^a	2.23 (1.15, 4.49)^a	0.33 (0.18, 0.64)^a
2.79 (1.48, 6.29)^a	肛裂切除术+内括约肌切开术	0.36 (0.06, 1.77)	6.32 (2.61, 17.97)^a	0.92 (0.39, 2.54)
7.89 (1.75, 39.20)^a	2.77 (0.56, 15.85)	肛裂切除术+外括约肌切开术	18.21 (3.74, 97.32)^a	2.72 (0.47, 14.49)
0.45 (0.22, 0.87)^a	0.16 (0.06, 0.38)^a	0.05 (0.01, 0.27)^a	纵切横缝术	0.15 (0.07, 0.30)^a
3.05 (1.56, 5.68)^a	1.09 (0.39, 2.55)	0.37 (0.07, 2.11)	6.75 (3.31, 14.00)^a	改良纵切横缝术

表3 5种手术方式治疗慢性肛裂并发症发生率的网状Meta分析

传统肛裂切除术	0.36 (0.16, 0.67)^a	0.13 (0.03, 0.57)^a	2.23 (1.15, 4.49)^a	0.33 (0.18, 0.64)^a
2.79 (1.48, 6.29)^a	肛裂切除术+内括约肌切开术	0.36 (0.06, 1.77)	6.32 (2.61, 17.97)^a	0.92 (0.39, 2.54)
7.89 (1.75, 39.20)^a	2.77 (0.56, 15.85)	肛裂切除术+外括约肌切开术	18.21 (3.74, 97.32)^a	2.72 (0.47, 14.49)
0.45 (0.22, 0.87)^a	0.16 (0.06, 0.38)^a	0.05 (0.01, 0.27)^a	纵切横缝术	0.15 (0.07, 0.30)^a
3.05 (1.56, 5.68)^a	1.09 (0.39, 2.55)	0.37 (0.07, 2.11)	6.75 (3.31, 14.00)^a	改良纵切横缝术

图5 5种手术方式治疗慢性肛裂并发症发生率的排序图　A为传统肛裂切除术；B为纵切横缝法；C为改良纵切横缝术；D为肛裂切除术+外括约肌切开术；E为肛裂切除术+内括约肌切开术

表4 不一致性评价（不一致性模型）

项目		中位数(95%CI)
治愈率		?
?	A, B, E	0.52 (-0.43, 2.38)
?	A, B, D, E	0.15 (-0.95, 2.01)
并发症		?
?	A, B, C	0.73 (-0.62, 2.66)
?	A, B, C, D	-0.46 (-2.79, 1.24)

表4 不一致性评价（不一致性模型）

项目		中位数(95%CI)
治愈率		?
?	A, B, E	0.52 (-0.43, 2.38)
?	A, B, D, E	0.15 (-0.95, 2.01)
并发症		?
?	A, B, C	0.73 (-0.62, 2.66)
?	A, B, C, D	-0.46 (-2.79, 1.24)

表5 不一致性评价（节点拆分）

治愈效果	中位数(95%CI)
A vs B	0.24 (0.02, 0.88)
A vs D	0.39 (0.05, 1.11)
A vs E	0.34 (0.03, 1.03)
B vs E	0.25 (0.02, 0.93)
D vs E	0.29 (0.00, 1.09)
并发症发生数	?
A vs B	0.86 (0.28, 1.81)
A vs C	0.73 (0.08, 1.59)
A vs D	0.77 (0.21, 1.67)
B vs C	0.87 (0.32, 1.80)
C vs D	0.77 (0.20, 1.67)

表5 不一致性评价（节点拆分）

治愈效果	中位数(95%CI)
A vs B	0.24 (0.02, 0.88)
A vs D	0.39 (0.05, 1.11)
A vs E	0.34 (0.03, 1.03)
B vs E	0.25 (0.02, 0.93)
D vs E	0.29 (0.00, 1.09)
并发症发生数	?
A vs B	0.86 (0.28, 1.81)
A vs C	0.73 (0.08, 1.59)
A vs D	0.77 (0.21, 1.67)
B vs C	0.87 (0.32, 1.80)
C vs D	0.77 (0.20, 1.67)

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Reticular Meta-analysis of the efficacy evaluation of different surgical methods in the treatment of chronic anal fissure

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