胰十二指肠切除术后迟发性大出血危险因素分析与治疗

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2020.03.010

目的

探讨胰十二指肠切除术（PD）后迟发性大出血的危险因素和治疗方法。

方法

回顾性分析2010年1月至2019年1月于南京医科大学附属淮安第一医院行PD治疗的222例患者临床资料，总结出血的原因、时间、治疗及转归等，单因素分析和Logistic回归分析PD术后迟发性大出血的危险因素。

结果

发生迟发性大出血17例（7.7%），包括腹腔出血13例，消化道出血4例，总体死亡率35.3%（6/17），出血时间为术后12（5~23）d。术前总胆红素≥171 μmol/L（OR=1.011，95% CI：1.000~1.020，P=0.043）、术后腹腔感染（OR=4.012，95% CI：1.302~12.357，P=0.016）、术后B级以上胰瘘（P<0.05）是PD术后迟发性大出血的独立危险因素。

结论

术前降低胆红素水平、积极治疗术后胰瘘和控制腹腔感染是预防PD术后迟发性大出血发生的关键，应根据患者实际情况选择个体化的干预策略。

关键词: 胰十二指肠切除术, 手术后出血, 危险因素, 迟发性

Objective

To explore the risk factors and treatment of delayed massive hemorrhage after pancreaticoduodenectomy (PD).

Methods

From January 2010 to January 2019, clinical data of 222 patients who underwent PD in Huai’an First Hospital of Nanjing Medical University were retrospective analyzed. The cause, time, treatment and outcome of bleeding were summarized. Univariate and Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors of delayed bleeding after PD.

Results

There were 17 cases (7.7%) of delayed massive hemorrhage after PD, including 13 cases of abdominal hemorrhage and 4 cases of gastrointestinal hemorrhage. The overall mortality was 35.3% (6/17), the bleeding time was 12 (5-23) days after operation. Preoperative total bilirubin≥171 μmol/L (OR=1.011, 95% CI: 1.000-1.020, P=0.043), postoperative abdominal infection (OR=4.012, 95% CI: 1.302-12.357, P=0.016), and postoperative pancreatic fistula above grade B (P<0.05) were independent risk factors affecting the occurrence of delayed massive hemorrhage after PD.

Conclusions

Reducing bilirubin levels before surgery, actively treating pancreatic fistula after surgery, and controlling abdominal infections are the keys to preventing its occurrence. Specific treatment and individual intervention strategies should be based on the actual situation of patients.

Key words: Pancreaticoduodenectomy, Postoperative hemorrhage, Risk factors, Delayed

表1 17例胰十二指肠切除术后迟发性大出血的临床资料

病例	哨兵出血	出血部位	出血时间(d)	合并胰瘘	出血原因	治疗方法	转归
1	有	腹腔	12	无	GDA残端	介入	治愈
2	有	腹腔	9	生化瘘	胰肠吻合口	介入+手术	死亡
3	无	消化道	7	B级	胃肠吻合口	内镜+介入	治愈
4	无	腹腔	14	无	不明	手术	治愈
5	有	腹腔	12	B级	肝总动脉分支	介入	死亡
6	无	消化道	5	无	应激性溃疡	保守	治愈
7	有	腹腔	12	C级	脾动脉分支	介入+手术	治愈
8	有	腹腔	6	无	不明	保守	治愈
9	无	消化道	10	无	不明	内镜	死亡
10	无	腹腔	16	C级	GDA残端	介入+手术	死亡
11	有	腹腔	17	B级	GDA残端	手术	治愈
12	有	腹腔	22	B级	不明	保守	死亡
13	有	腹腔	8	生化瘘	肠系膜上动脉小分支	介入	治愈
14	有	腹腔	11	C级	GDA残端	介入+手术	死亡
15	无	腹腔	23	无	十二指肠残端	手术	治愈
16	无	消化道	9	无	胃肠吻合口	内镜	治愈
17	有	腹腔	20	C级	肝总动脉分支	介入	治愈

表1 17例胰十二指肠切除术后迟发性大出血的临床资料

病例	哨兵出血	出血部位	出血时间(d)	合并胰瘘	出血原因	治疗方法	转归
1	有	腹腔	12	无	GDA残端	介入	治愈
2	有	腹腔	9	生化瘘	胰肠吻合口	介入+手术	死亡
3	无	消化道	7	B级	胃肠吻合口	内镜+介入	治愈
4	无	腹腔	14	无	不明	手术	治愈
5	有	腹腔	12	B级	肝总动脉分支	介入	死亡
6	无	消化道	5	无	应激性溃疡	保守	治愈
7	有	腹腔	12	C级	脾动脉分支	介入+手术	治愈
8	有	腹腔	6	无	不明	保守	治愈
9	无	消化道	10	无	不明	内镜	死亡
10	无	腹腔	16	C级	GDA残端	介入+手术	死亡
11	有	腹腔	17	B级	GDA残端	手术	治愈
12	有	腹腔	22	B级	不明	保守	死亡
13	有	腹腔	8	生化瘘	肠系膜上动脉小分支	介入	治愈
14	有	腹腔	11	C级	GDA残端	介入+手术	死亡
15	无	腹腔	23	无	十二指肠残端	手术	治愈
16	无	消化道	9	无	胃肠吻合口	内镜	治愈
17	有	腹腔	20	C级	肝总动脉分支	介入	治愈

表2 影响222例行胰十二指肠切除患者术后迟发性大出血的单因素分析

临床因素		非迟发性大出血	迟发性大出血	χ²值	P值	临床因素		非迟发性大出血	迟发性大出血	χ²值	P值
例数		205	17	?	?	术前白蛋白(g/L)		?	?	1.605	0.205
性别(例)		?	?	0.537	0.464	?	≥35	118	13	?	?
?	男	127	9	?	?	?	<35	87	4	?	?
?	女	78	8	?	?	术前凝血酶原时间(s)		?	?	0.738	0.390
年龄(岁)		?	?	0.235	0.628	?	≥14	123	12	?	?
?	≥60	96	8	?	?	?	<14	82	5	?	?
?	<60	109	9	?	?	手术时间(h)		?	?	0.001	0.973
高血压(例)		?	?	0.478	0.489	?	≥5	164	13	?	?
?	有	79	8	?	?	?	<5	41	4	?	?
?	无	126	9	?	?	术中出血量(ml)		?	?	0.736	0.391
糖尿病(例)		?	?	0.157	0.692	?	≥500	75	8	?	?
?	有	70	5	?	?	?	<500	130	9	?	?
?	无	135	12	?	?	术中输血量(ml)		?	?	0.474	0.491
手术方式(例)		?	?	0.113	0.737	?	≥400	186	14	?	?
?	标准	175	14	?	?	?	<400	19	3	?	?
?	保留幽门	30	3	?	?	术后胆瘘(例)		?	?	1.991	0.158
病变类型(例)		?	?	0.614	0.433	?	有	181	13	?	?
?	恶性	165	15	?	?	?	无	24	4	?	?
?	良性	40	2	?	?	术后胃瘫(例)		?	?	0.004	0.952
术前减黄(例)		?	?	3.447	0.063	?	有	170	14	?	?
?	有	44	7	?	?	?	无	35	3	?	?
?	无	161	10	?	?	术后腹腔感染(例)		?	?	4.533	0.033
术前血红蛋白(g/L)		?	?	0.319	0.572	?	有	137	7	?	?
?	≥110	106	10	?	?	?	无	68	10	?	?
?	<110	99	7	?	?	术后胰瘘(例)		?	?	?	?
术前总胆红素(mmol/L)		?	?	5.160	0.023	?	生化瘘	41	2	0.682	0.409
?	≥171	65	10	?	?	?	B级	17	4	4.255	0.039
?	<171	140	7	?	?	?	C级	8	4	11.827	0.001
术前丙氨酸转氨酶(U/L)		?	?	0.368	0.544	术后空腹血糖(mmol/L)		?	?	7.13	0.008
?	≥60	158	12	?	?	?	≥11.1	77	12	?	?
?	<60	47	5	?	?	?	<11.1	128	5	?	?

表2 影响222例行胰十二指肠切除患者术后迟发性大出血的单因素分析

临床因素		非迟发性大出血	迟发性大出血	χ²值	P值	临床因素		非迟发性大出血	迟发性大出血	χ²值	P值
例数		205	17	?	?	术前白蛋白(g/L)		?	?	1.605	0.205
性别(例)		?	?	0.537	0.464	?	≥35	118	13	?	?
?	男	127	9	?	?	?	<35	87	4	?	?
?	女	78	8	?	?	术前凝血酶原时间(s)		?	?	0.738	0.390
年龄(岁)		?	?	0.235	0.628	?	≥14	123	12	?	?
?	≥60	96	8	?	?	?	<14	82	5	?	?
?	<60	109	9	?	?	手术时间(h)		?	?	0.001	0.973
高血压(例)		?	?	0.478	0.489	?	≥5	164	13	?	?
?	有	79	8	?	?	?	<5	41	4	?	?
?	无	126	9	?	?	术中出血量(ml)		?	?	0.736	0.391
糖尿病(例)		?	?	0.157	0.692	?	≥500	75	8	?	?
?	有	70	5	?	?	?	<500	130	9	?	?
?	无	135	12	?	?	术中输血量(ml)		?	?	0.474	0.491
手术方式(例)		?	?	0.113	0.737	?	≥400	186	14	?	?
?	标准	175	14	?	?	?	<400	19	3	?	?
?	保留幽门	30	3	?	?	术后胆瘘(例)		?	?	1.991	0.158
病变类型(例)		?	?	0.614	0.433	?	有	181	13	?	?
?	恶性	165	15	?	?	?	无	24	4	?	?
?	良性	40	2	?	?	术后胃瘫(例)		?	?	0.004	0.952
术前减黄(例)		?	?	3.447	0.063	?	有	170	14	?	?
?	有	44	7	?	?	?	无	35	3	?	?
?	无	161	10	?	?	术后腹腔感染(例)		?	?	4.533	0.033
术前血红蛋白(g/L)		?	?	0.319	0.572	?	有	137	7	?	?
?	≥110	106	10	?	?	?	无	68	10	?	?
?	<110	99	7	?	?	术后胰瘘(例)		?	?	?	?
术前总胆红素(mmol/L)		?	?	5.160	0.023	?	生化瘘	41	2	0.682	0.409
?	≥171	65	10	?	?	?	B级	17	4	4.255	0.039
?	<171	140	7	?	?	?	C级	8	4	11.827	0.001
术前丙氨酸转氨酶(U/L)		?	?	0.368	0.544	术后空腹血糖(mmol/L)		?	?	7.13	0.008
?	≥60	158	12	?	?	?	≥11.1	77	12	?	?
?	<60	47	5	?	?	?	<11.1	128	5	?	?

表3 影响222例行胰十二指肠切除患者术后迟发性大出血的多因素分析

临床因素		B	SE	Wald	df	P值	OR	OR 的95%可信区间
临床因素		B	SE	Wald	df	P值	OR	下限	上限
术前胆红素(≥171 μmol/L vs <171 μmol/L)		0.010	0.005	4.115	1	0.043	1.011	1.000	1.020
术后胰瘘(有 vs无)		-	-	13.027	3	0.005	-	-	-
?	生化瘘	0.229	0.849	0.073	1	0.787	1.258	0.238	6.639
?	B级	1.659	0.731	5.145	1	0.023	5.254	1.253	22.035
?	C级	2.543	0.782	10.591	1	0.001	12.724	2.750	58.868
术后腹腔感染(有 vs无)		1.389	0.574	5.858	1	0.016	4.012	1.302	12.357

表3 影响222例行胰十二指肠切除患者术后迟发性大出血的多因素分析

临床因素		B	SE	Wald	df	P值	OR	OR 的95%可信区间
临床因素		B	SE	Wald	df	P值	OR	下限	上限
术前胆红素(≥171 μmol/L vs <171 μmol/L)		0.010	0.005	4.115	1	0.043	1.011	1.000	1.020
术后胰瘘(有 vs无)		-	-	13.027	3	0.005	-	-	-
?	生化瘘	0.229	0.849	0.073	1	0.787	1.258	0.238	6.639
?	B级	1.659	0.731	5.145	1	0.023	5.254	1.253	22.035
?	C级	2.543	0.782	10.591	1	0.001	12.724	2.750	58.868
术后腹腔感染(有 vs无)		1.389	0.574	5.858	1	0.016	4.012	1.302	12.357

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Risk factors and treatment strategy of delayed massive hemorrhage after pancreaticoduodenectomy

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